ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В клинике детской хирургии РГМУ на протяжении последних одиннадцати лет проводится комплексная работа, направленная на повышение эффективности лечения детей с различными формами гипоспадии. Проведенные при этом статистические исследования результатов коррекции гипоспадии многоэтапными методами за период с 1985 по 1990 гг. (105 детей) выявили большое количество осложнений, наблюдавшихся на каждом из этапов:
— В 12,4% случаев были получены рецидивы вентральной деформации ствола полового члена после этапа выпрямления.
— У 3,8% больных развился стеноз меатального отверстия уретры также после первого этапа коррекции гипоспадии.
— В 61% случаев возникли осложнения в виде свищей, стенозов, лизиса уретры, вирилизации уретральной трубки и вторичной деформации полового члена после второго этапа оперативного лечения.
Проанализировав полученные результаты и изучив данные литературы, мы пришли к выводу, что основными причинами неудачных результатов является ишемия ткани и дефицит пластического материала. Причины указанных осложнений во многом связаны с недооценкой важности предоперационной подготовки пациентов и тактикой лечения, предусматривающей двух- или трехэтапные операции, основанные на создании артифициальной уретры из кожных лоскутов с неадекватным кровоснабжением, а также использованием грубого шовного материала и хирургического инструментария.
Проведенный анализ показал, что дети с гипоспадией нуждаются в более глубоком предоперационном обследовании в связи с возможностью патологии мочевыводящего тракта. Внедрение ультразвукового исследования почек, микционной цистоуретрографии, экскреторной урографии, определения кариотипа и бактериального исследования мочи в программу предоперационного обследования у 957 детей с различными формами гипоспадии позволили выявить односторонний гидронефроз у 7 детей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 43 детей и 29 урогенитальных синусов у детей с мошоночными и промежностными формами гипоспадии. Диагностика сочетанной патологии у детей с гипоспадией изменило тактику подхода к этой группе пациентов, выдвинув на первый план коррекцию пороков развития собирательной системы и санацию хронического очага инфекции.
С целью улучшения результатов оперативного лечения гипоспадии было решено перейти к одноэтапным методам коррекции порока, находящим все большее признание во всем мире и отвечающим современным анатомо-физиологическим принципам. Современные методы хирургического лечения гипоспадии позволяют у подавляющего большинства детей в раннем возрасте в ходе одного оперативного пособия произвести полное выпрямление ствола полового члена и создать артифициальную уретру, из кожи свободной от волосяных фолликулов с адекватным кровоснабжением, сохраняя перспективу роста «новой уретры» по мере физиологического развития кавернозных тел.
Современные технологии коррекции гипоспадии позволяют достичь хорошего косметического результата, способствующего оптимальному процессу социальной адаптации ребенка в обществе, снижая риск психологических проблем в период становления сексуальных отношений.
Для достижения цели и задач, поставленных в нашей работе, в клинике были внедрены технологии Hodgson, Duckett, MADPI, Duplay-Smith, Duplay-Hodgson-III, Duplay-Duckett, Belt-Fugua, наши модификации вышеперечисленных методик и оригинальные операции. Всего за истекший период оперировано 957 детей, у которых в общей сложности выполнено 1250 оперативных вмешательств.
В период с 1991 по 1995 годы при передней форме гипоспадии без искривления ствола полового члена, когда диастаз между гипоспадическим меатусом и ладьевидной ямкой не превышал 10-12 мм, мы применяли технологию выдвижения меатуса с гланулопластикой (MAGPI). Всего по данной технологии оперировано 42 ребенка, и у 41 из них в раннем послеоперационном периоде получен хороший функциональный и косметический результат. Лишь у одного мальчика сформировался уретральный свищ, что составило 2,3% от всего количества детей оперированных по данной технологии.
Однако отдаленные результаты показали, что в ряде случаев спустя несколько месяцев происходила ретракция меатуса. В результате анализа возникших осложнений, мы модифицировали операцию, объединив две методики коррекции гипоспадии в одну (MAGPI и Mathieu). Комбинация технологий позволила получить 100% положительный результат у 13 детей. Отдаленные результаты подтвердили верность решения данной проблемы.
Операция Mathieu была выполнена у 24 детей. В одном случае сформировался свищ уретры. Несмотря на широкое применение данной технологии у детей с дистальной гипоспадией, особенно во Франции, мы считаем, что данная технология применима только в тех случаях, когда дефицит уретры составляет не более 5-6 мм. Именно в этих случаях процент послеоперационных осложнений можно минимизировать до 1-2%, что соответствует результатам хирургического лечения ведущих клиник мира.
У 59 детей с передней формой гипоспадии была выполнена уретропластика, принятая в литературе как операция Duplay, хотя впервые ее применил для коррекции гипоспадии в 1837 году Dieffenbach. В результате мы получили 22% осложнений в виде свищей уретры, различной локализации и 5% пришлось на лизис уретральной трубки. Используя современный шовный материал, оптическое увеличение и микрохирургический инструментарий, мы столкнулись с ситуацией выбора между сложной пластической операцией (перемещенный лоскут кожи препуция на сосудистой ножке) и уретропластикой местными тканями (Duplay). Скорее всего, сработал сложившийся годами стереотип при выборе метода лечения. Преимущество перемещенного лоскута наглядно продемонстрировал анализ результатов лечения и процент послеоперационных осложнений – 1,7% против 27%.
Операция Duplay-Smith была также использована при дистальных формах гипоспадии у 20 детей. В 10% случаев сформировался свищ уретры, что практически в 3 раза меньше чем при уретропластике по Duplay, но в 5 раз больше чем при технологии перемещенного препуциального лоскута (Hodgson-II).
При передней и средней формах гипоспадии в клинике применялась технология Hodgson-II. Всего по данной технологии созданы 172 артифициальные уретры у детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. У двоих сформировались уретральные свищи и у одного пациента лизис созданной уретры, что составило 5,1% послеоперационных осложнений.
Данная операция модифицирована в нашей клинике с целью улучшения косметического результата. В результате операция дополнена гланулопластикой, а результаты лечения улучшились. Всего выполнено 197 пластик уретры по нашей технологии. Процент уретральных свищей составил 1,5%.
Для оперативной коррекции средней и задней форм гипоспадии чаще всего мы использовали метод Hodgson-III. Оперировано 106 детей, из них 76 были выписаны с выздоровлением (71,6%). При анализе осложнений выяснилось, что большее число осложнений возникало у детей, ранее оперированных поводу гипоспадии (25% и 17,2%). Причиной осложнений, с нашей точки зрения, служила рубцовая ткань в зоне хирургического интереса, приводящая к локальной ишемии.
Ишемия ткани возникала также в области уретрального анастомоза по типу «конец в конец», формируя стеноз уретры, который мы констатировали у 15,1% детей. Разница возникших осложнений между оперированными и первичными мальчиками составила – 8,3% к 6,8%.
Метод Hodgson-III, разработанный в начале 70-х годов, позволял решить функциональную задачу, но не позволял получить хорошего косметического результата. Дополнив эту методику гланулопластикой, мы получили явное косметическое преимущество перед аналогом, приблизив внешний вид полового члена у оперированных детей по поводу тяжелой формы гипоспадии к внешнему виду полового органа у мальчиков, после обрезания крайней плоти. Социальная адаптация ребенка в обществе в этом случае, с нашей точки зрения, проходит менее болезненно.
По данному методу оперировано 52 ребенка. 35 мальчиков были выписаны с полным выздоровлением (67,3%). У 10 пациентов констатирован свищ (19,2%). В 7 случаях отмечался стеноз уретры (13,4%). Следует отметить, что переход на непрерывный шов в области анастомоза «конец в конец», позволил у 10 последних пациентов избежать уретральных свищей у 9 мальчиков. Рост стенозов уретры объясняется попытками замыкания головки при недостаточной мобилизации эректильной ткани головки полового члена.
Операцией выбора явилась технология Duckett. Всего оперировано 33 ребенка. Из них 23 пациента выписаны с выздоровлением (69,6%). У 8 мальчиков отмечался свищ (24,2%). В одном случае развился стеноз уретры(3%) и в одном – лизис уретры (3%).
Оперативное вмешательство по данной технологии ограничено размерами препуциальной ткани, а этап мобилизации артифициальной уретры с ротацией на вентральную поверхность чрезвычайно сложен и непредсказуем, поскольку зависит от индивидуальной ангиоархитектоники. Именно поэтому в нашей клинике отдается предпочтение уретропластике по технологиям типа Hodgson.
Для коррекции задней формы гипоспадии в клинике использовались комбинированные методы лечения: 1)Hodgson-III и Duplay; 2)Duckett и Duplay. У нас в настоящий момент нет большого опыта лечения детей по данным методам. Всего выполнено 7 операций и у 3 детей констатирован уретральный свищ, но уже после второй операции у всех было получено полное выздоровление.
Этот факт подтверждает явное превосходство перед многоэтапными технологиями, когда вначале производится расправление ствола полового члена, затем уретропластика местными тканями с использованием рубцовой кожи. На каждом из этапов нередко возникают осложнения, требующие повторных операций. В итоге дети переносят несколько оперативных вмешательств, иногда заканчивающихся в пубертатном возрасте, что не лучшим образом влияет на психоэмоциональный статус формирующегося мужчины.
Попыткой решения одной из самых актуальных проблем оперативного лечения гипоспадии явилась разработанная в клинике технология бокового лоскута на сосудистой ножке. Метод использован у 9 детей с мошоночными и промежностными формами гипоспадии и позволил за один этап достичь решения проблемы у 6 из 9 детей. Основным преимуществом данного метода является одноэтапность, когда у ребенка в раннем возрасте удается расправить ствол полового члена и создать артифициальную уретру на сосудистой ножке с перспективой роста по мере развития кавернозных тел. У 3 детей в раннем послеоперационном периоде сформировались уретральные свищи, которые потребовали дополнительной операции спустя 3-6 месяцев. Данная технология без сомнения имеет является методом выбора для уролога перед которым стоит задача оперативной коррекции тяжелой формы гипоспадии.
Внедрение новых технологий позволило снизить процент послеоперационных осложнений более чем в 5 раз, т.е. из 957 оперированных детей лишь у 101 возникли послеоперационные осложнения (свищ уретры – 8,2%; стеноз уретры – 1,6%; лизис уретры – 0,6%), что составило в общей сложности 10,5% от всего числа оперированных детей (см. табл.7.1).
у детей с возникшими осложнениями в послеоперационном периоде, повторная операция производилась в течение одного года. Из 109 детей у троих отмечался рецидив уретрального свища (2,7%). Таким образом, у 97,3% оперированных детей по поводу различных форм гипоспадии удалось устранить врожденный порок развития полового члена в течение одного года.
За истекший период времени сделан весомый вклад в решении проблемы оперативной коррекции гипоспадии как с точки зрения функциональных результатов, так и с позиции косметологии.
В настоящее время у подавляющего числа пациентов не зависимо от формы гипоспадии в результате оперативного лечения удается достичь продольного расположения меатуса на вершине головки, при чем головка полового члена имеет замкнутый контур. В ряде случаев удавалось создать артифициальную уздечку полового члена, рельефную вентральную поверхность с четко выведенной венечной бороздой, что позволяло устранить косметический дефект, получивший в литературе термин «плоской головки». У четверых пациентов с дистальной формой гипоспадии выполнена пластика крайней плоти, позволившая полностью восстановить естественный вид полового члена.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что:
— современные технологии позволяют в кротчайшие сроки добиться хороших функциональных и косметических результатов у детей с любыми формами гипоспадии;
- коррекция гипоспадии производится с учетом современных анатомических знаний строения полового члена;
- во всех случаях для создания артифициальной уретры используется кожа, лишенная волосяных фолликулов;
- артифициальная уретра создается на широких сосудистых ножках;
- линия уретрального шва в большинстве случаев не совпадает с линией кожного шва;
- полная мобилизация кожи позволяет качественно устранить причину вентральной деформации ствола полового члена;
- одномоментная коррекция гипоспадии значительно уменьшает степень психологического стресса у пациентов;
- ранние сроки проведения оперативного лечения позволяют достичь полного выздоровления до момента самосознания ребенка, что исключает возможность развития комплекса неполноценности.
О высокой эффективности оперативной коррекции гипоспадии говорят следующие показатели: из всего количества оперированных детей (957 мальчиков) у 10,5% возникли послеоперационные осложнения, и уже после второй операции выздоровление наступило у 97% оперированных повторно детей. И только у 3% пациентов нуждались в дополнительных хирургических вмешательствах.
Таким образом, подводя итоги представленной работы, считаем возможным сделать следующее заключение:
Результаты клинического применения методов коррекции гипоспадии, изложенных в диссертации позволяют рекомендовать вышеописанные технологии в практику специализированных урологических стационаров в качестве операций выбора.