Докторская диссертация Файзулина А. К. (Введение)

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем детской урологии остается оперативное лечение гипоспадии. По данным разных авторов за последние 40 лет отмечен значительный рост патологии среди новорожденных мальчиков. Если в 60-е годы частота рождения мальчиков с гипоспадией составляла 1:500-600 новорожденных, то в настоящее время по данным исследователей патология встречается с частотой 1:125-150 детей. Ведущую роль в увеличении числа страдающих данным заболеванием имеют экологические катастрофы, точечные мутации генов, использование продуктов питания содержащих дизрапторы или андрогенные разрушители, меняющие гормональный статус плода таким образом, что нарушается процесс формирования пола. В настоящее время к дизрапторам относят фунгициды, фталаты, пестициды и гербициды большинство из которых присутствуют в нашей повседневной жизни.

    Изучение результатов хирургического лечения гипоспадии по данным отечественных и зарубежных авторов  показало, что проблема лечения данного порока не решена до настоящего времени, поскольку различного рода неудачи в послеоперационном периоде достигают иногда 50% и более (1, 6, 11, 15, 17, 20, 24, 28, 50, 51, 57, 58, 60, 65, 66, 75, 80, 82, 86, 89).

Для многих хирургических стационаров эта проблема вовсе неразрешима. Основными причинами большого количества неудач при хирургическом лечении является широкое применение паллиативных, патогенетически необоснованных операций, недооценка нюансов в оперативном пособии и в послеоперационном течении (11, 47, 99, 104).

Частыми осложнениями после пластики уретры являются свищи мочеиспускательного канала, которые образуются по разным причинам, но встречаются практически при всех видах уретральных пластик. К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом и формированием фистулы, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др.(11, 20, 21, 26, 57, 61, 62, 64, 69, 75, 76, 86).

В послеоперационном периоде часто встречаются стриктуры артифициальной уретры, которые образуются в результате рубцового перерождения ее фрагмента, особенно при использовании уретральных анастомозов по типу «конец в конец», либо там, где применяется широкая мобилизация кожного лоскута, приводящая к локальной ишемии ткани. Уретральный стеноз, в свою очередь, приводит к нарушению пассажа мочи и развитию хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях (1, 7, 11, 17, 26, 58, 61, 62, 76, 77, 78, 89, 91, 94, 95, 97, 109, 116).

Нередким осложнением после пластики уретры местными тканями является оволосение уретры в пубертатном возрасте как следствие использования кожи, несущей волосяные фолликулы, что приводит в дальнейшем к росту волос в просвете мочеиспускательного канала. Длительный контакт с мочой способствует инкрустации волос и формированию уретральных конкрементов и развитию инфравезикальной обструкции (47).

По данным ряда авторов, нередко встречается рецидив вентральной деформации ствола полового члена после первого этапа (расправления полового члена), которое возникает как результат развития грубого послеоперационного рубца на вентральной поверхности полового члена или как следствие не полностью иссеченной фиброзной хорды. В ряде случаев вентральная деформация ствола полового члена развивается после создания артифициальной уретры и ее рубцового перерождения вследствие использования ткани, непригодной для пластики мочеиспускательного канала (6, 15, 20, 26, 47, 62, 87, 95, 96, 98, 99).

Занимаясь проблемой гипоспадии, урологи многие годы  ставили перед собой как цель решение функциональной проблемы. Операция считалась выполненной успешно, если пациент мог мочиться по мужскому типу (т.е. стоя) и не испытывал физического дискомфорта во время полового акта (10).

Удовлетворительный результат при лечении гипоспадии, как правило, достигался посредством нескольких оперативных вмешательств. Внешне половой член после многократных операций часто не соответствовал физиологическому виду за счет множественных послеоперационных рубцов и кожных образований, что не могло остаться незамеченным для полового партнера и нередко служило причиной психологических травм для обоих партнеров (38, 47).

Анализ литературных данных и результатов лечения гипоспадии в нашей клинике  за последние 15 лет обосновал необходимость поиска вариантов пластики полового члена и мочеиспускательного канала у детей с различными формами гипоспадии с целью улучшения результатов лечения (табл. 1.1).

В последнее время многочисленные исследования показали, что одним из оптимальных условий успешной коррекции гипоспадии является одноэтапность вмешательства, позволяющая в кратчайшие сроки произвести коррекцию порока без особых психологических потрясений для больного. При решении данной проблемы необходимо учитывать возраст пациента, отдавая предпочтение раннему оперативному вмешательству. Кроме того, важно учитывать перспективу дальнейшего формирования оперируемого органа для исключения возможной диспропорции роста и развития кавернозных тел и уретры (11, 46, 50, 58, 69, 70, 77, 78, 87, 91, 95, 97, 98, 102, 111, 115).

Таблица 1.1. Результаты лечения гипоспадии по данным различных авторов.

Цель работы. Основной целью нашего исследования является улучшение результатов  оперативного лечения гипоспадии у детей, отдавая предпочтение методам одноэтапной коррекции в сочетании с хорошим косметическим результатом.

Задачи исследования:

1. Изучение архивного материала и анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием многоэтапных технологий.
2. Разработка оптимального алгоритма обследования детей с различными формами гипоспадии.
3. Разработка классификации гипоспадии
4. Определение показаний и противопоказаний к тому или иному методу оперативной коррекции порока.
5. Оптимизация техники хирургического лечения гипоспадии.
6. Улучшение косметических результатов лечения.
7. Разработка новых технологий оперативной коррекции порока полового члена.
8. Систематизация тактики ведения больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые предложено одномоментное оперативное лечение «гипоспадии без гипоспадии» с двойным уретральным анастомозом по типу «конец в конец» и сохранением головчатого отдела уретры.

Модифицирована операция типа Hodgson-II, которая заключается в устранении меатального стеноза двумя боковыми разрезами и сшиванием препуциального лоскута с белочной оболочкой непосредственно у края вентрального.

У ранее оперированных больных со стволовой формой гипоспадии впервые применена методика пластики уретры с использованием перемещенного дорзального лоскута.

Разработан и внедрен  одноэтапный метод коррекции гипоспадии боковым лоскутом на сосудистой ножке.

Модифицирован и внедрен метод уретропластики предложенный Mustarde.

В процессе решения косметической задачи модифицированы технологии типа Hodgson-II, Hodgson-III и “flip-flap”, дополненные  гланулопластикой, позволяющей добиться хорошего косметического результата. 

Разработана и внедрена оригинальная технология пластики артифициальной уретры с использованием урогенитального синуса в комбинации с дистальной уретропластикой.

Разработан и внедрен метод одноэтапной реконструкции артифициальной уретры при комбинированных стенозах у пациентов с завершенным ростом кавернозных тел.

Впервые на срок до семи суток применена пролонгированная компрессионная повязка с глицерином, обладающая шинирующим и противоотечным эффектом.

Практическая ценность. Рациональная тактика лечения гипоспадии позволила уменьшить количество осложнений с 72% до 10,5% и сократить пребывание больного в стационаре до 15  дней против 56.

Внедрение результатов в практику. С 1990 г. одноэтапные методы оперативного лечения гипоспадии у детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет внедрены в практику отделения плановой хирургии и урологии ДКБ 13 им. Н.Ф.Филатова, отделения урологии ДРБ г. Москвы, НИИ педиатрии РАМН и ДРБ г. Йошкар-Олы, ДГКБ №38 г. Москвы, ДГКБ №3 г. Москвы, ДГКБ №2 им. Св. Владимира г. Москвы и отделения детской хирургии ДГБ г. Новомосковск.

Объем и структура диссертации. Работа выполнена в клинике Детской хирургии Российского государственного медицинского университета (зав. каф. академик РАМН Ю.Ф.Исаков) на базе детской городской клинической больницы им.Н.Ф.Филатова (глав. врач В.В.Попов) в период с 1990 по 2002гг.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 261 страницах (текстовая часть- 229 страниц), иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит 116 первоисточников, 57 из которых зарубежных авторов.