7.2 Характеристика метода иссечения уретрального свища по Smith.
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг уретрального свища, после чего производилось иссечение стенок последнего до уретральной трубки (в уретру предварительно вводился уретральный катетер, соответствующий возрасту больного). После иссечения свища производилось ушивание дефекта уретральной трубки внутрикожными узловатыми швами в поперечном направлении с использованием атравматических игл и рассасывающегося шовного материала (PDS и викрил 7\0).
Следующим этапом производилась деэпителизация одного из краев раны, отступя 5-7 мм от линии разреза, с перемещением последнего к противоположному краю, где он фиксировался непрерывным обвивным швом, являясь дополнительным тканевым листком между линией уретрального и кожного швов.
Уретральный катетер удалялся на 3-7 день послеоперационного периода. Всего в клинике было произведено 51 операция по поводу закрытия свищей уретры. В 5 случаях свищ рецидивировал, что составило 9,8% от всего количества операций (см. табл.7.1).
Вторым (после уретральных свищей) осложнением уретропластики по Hodgson-III явилось стенозорование уретры. В первой группе стенозирование уретры отмечалось у 4 детей, что составило 8,3%. Во второй группе стеноз развился также у 4 детей из 58 оперированных, что составило 6,9% (см. табл.7.1).
Стенозирование уретральной трубки происходило в период с момента удаления уретрального катетера до конца третьей недели. Во всех случаях отмечалось затрудненное мочеиспускание, уменьшение толщины струи и расширение престенотического отдела уретры. Нередко после акта мочеиспускания можно было отжать некоторое количество мочи путем легкого надавливания на уретру проксимальнее артифициальной ее части. На урофлоуметрической кривой отмечалось снижение скорости потока мочи.
Лечение стенозов мочеиспускательного канала во всех случаях начиналось с бужирования уретры металлическими бужами с учетом возраста больного под местной или общей анестезией. Детям проводилось 5-7 кратное бужирование с интервалом 3-4 дня. В 4 случаях после проведенного курса лечения получен удовлетворительный результат (удалось восстановить свободное мочеиспускание, подтвержденное при урофлоуметрии).
В 4 случаях бужирование уретральной трубки не имело ожидаемого эффекта и, детям было проведено оперативное лечение, которое заключалось в резекции стенозированного участка уретры и наложении реанастомоза по типу «конец в конец» с дальнейшим профилактическим бужированием в послеоперационном периоде. Урофлоуметрия, проведенная спустя 4 недели после операции, подтвердила отсутствие уретрального стеноза.
У четверых больных после пластики уретры по методу Hodgson-III отмечалось нагноение раны. Важным диагностическим симптомом явилась субфебрильная температурная реакция на 4-5 день послеоперационного течения и скудное гноевидное отделяемое помимо уретрального катетера, что потребовало более ранней смены повязки. Всем больным была произведена местная инфильтрация тканей раствором антибиотиков на 0,5% растворе новокаина с учетом чувствительности микрофлоры, смена антибиотиков и проведен курс физиотерапии (местное применение УВЧ и УФО).
У 2 детей воспалительный процесс купировался без каких-либо осложнений, а у двух других нагноение повлекло за собой развитие уретральных свищей в области концевого анастомоза, потребовавших дальнейшего лечения (см. выше).
Оперируя детей по технологии Hodgson-III, мы были вполне удовлетворены функциональными результатами при успешно проведенном лечении, поскольку половой член при эрекции не имел искривлений и пациенты могли мочиться стоя. Причем струя была достаточного диаметра без девиации. Однако оставалась некоторая неудовлетворенность с косметической точки зрения. Внешне головка полового члена состояла как бы из двух частей. Передняя часть была представлена собственно тканью головки, а задняя перемещенной кожей препуция, что являлось откровенным косметическим дефектом.
В этой связи в последние годы мы стали использовать модифицированную операцию Hodgson-III, имеющую явное косметическое преимущество перед аналогом (см. выше). Всего по данной технологии оперировано 52 мальчика со средней и задней формами гипоспадии. Из них у 35 детей получено первичное заживление с хорошим косметическим и функциональным результатом, что составило 67,3% от общего числа оперированных пациентов (см. табл.7.1).
У 10 детей сформировались уретральные свищи (19,2%). Причем во всех случаях они располагались в области анастомоза по типу «конец в конец». У 7 пациентов, начиная с 15-17 суток послеоперационного течения, было отмечено ухудшение струи. Она становилась более тонкая, ребенок начинал беспокоиться и тужиться во время мочеиспускания. Отмечалось снижение урофлоуметрического индекса.
В свою очередь из семи детей у троих сформировались двойные стенозы. Проксимальный стеноз сформировался в области концевого анастомоза, а дистальный — в области головки полового члена. У четверых пациентов отмечался стеноз в области головки полового члена. Всем детям производилось бужирование уретры по схеме, описанной выше. У четверых детей консервативная терапия позволила нормализовать мочеиспускание, а у троих потребовалось хирургическое вмешательство. Им была выполнена меатопластика спустя 5-6 недель после первой операции.
Анализируя результаты оперативного лечения детей с проксимальными формами гипоспадии по модифицированной технологии Hodgson-III, следует подчеркнуть, что последние 10 операций были выполнены с использованием непрерывного прецизионного шва при наложении анастомоза между гипоспадическим меатусом и проксимальным концом артифициальной уретры по типу «конец в конец».
В результате лишь у одного пациента сформировался уретральный свищ в области анастомоза, что составляет 10% от всего количества оперированных детей по данной технологии. Мы ни в коем случае не настаиваем, что использование непрерывного шва при наложении концевых анастомозов является решением проблемы, но, несомненно, применение данного шва представляет интерес и является вариантом выбора в аналогичных ситуациях.
Наблюдая детей после создания мочеиспускательного канала по стандартным технологиям Hodgson второго и третьего типа, было отмечено, что у 29 пациентов артифициальный меатус располагался ниже вершины головки при вполне удовлетворительном функциональном результате. Чаще всего эта ситуация возникала при тяжелых формах гипоспадии в сочетании с выраженным дефицитом пластического материала.
Еще несколько лет назад подобный результат мог трактоваться как хороший, но в свете развития современной хирургии с упором на безболезненную адаптацию ребенка в обществе была предпринята успешная попытка хирургической коррекции косметического дефекта. С этой целью производилась операция, которую типа Mathieu, но в отличие от аналога кожа вентральной поверхности свободно смещалась в сторону головки за счет некоторого запаса, образовавшегося после первой операции. Операция начиналась с двух параллельных разрезов латеральнее гипоспадического меатуса от вершины головки до ее основания, таким образом, чтобы расстояние от меатуса до вершин разреза была одинаковой. Затем проксимальные углы кожных разрезов совмещались, а раневые дефекты поочередно ушивались непрерывным швом на уретральном катетере. Следующим этапом производилась мобилизация краев головки, которые затем сшивались между собой после депидермизации сформированного отдела уретры.
Всего было выполнено 29 операций по данной технологии. В одном случае сформировался свищ уретры (3,4%), потребовавший дополнительной операции спустя 6 месяцев (см. табл.7.1).
Еще одним незначительным косметическим дефектом после уретропластики по Hodgson-III – были излишки кожной ткани на вентральной поверхности полового члена, умышленно сохраненные хирургами во время первой операции. Излишки кожи на завершительном этапе операции обычно резецировались, но в тех случаях, когда артифициальная уретра имела общий питающий сосуд с излишками препуциальной ткани, мы оставляли кожу дабы максимально сохранить трофику созданной уретры. В интервале от 6 месяцев до 1,5 лет излишки кожной ткани резецировались, как правило, по просьбе родителей. Накопленный опыт показал, что в период полового созревания рост кавернозных тел значительно опережал рост собственно кожи полового члена, устраняя тем самым косметический дефект, обусловленный излишками кожной ткани на вентральной поверхности.
Операция, выполняемая в подобных случаях, производилась следующим образом. На излишки кожной ткани накладывался прямой зажим в продольном направлении. Кожа отсекалась по зажиму. Производился гемостаз, после чего рана ушивалась непрерывно обвивным швом. Операция завершалась наложением повязки с глицерином. Всего было произведено 29 оперативных вмешательств. Осложнений не получено.
Стремление получить хороший косметический результат при лечении ребенка с «гипоспадией без гипоспадии» способствовало внедрению технологии Hodgson-III c двойным уретральным анастомозом. По данной технологии выполнена одна операция. В результате получен хороший косметический и функциональный результат (см. выше).
У другого ребенка с «гипоспадией без гипоспадии» третьего типа мы выполнили операцию Duckett также с двойным уретральным анастомозом. Как и в предыдущем случае осложнений не получено.
В ряде случаев косметический дефект головки полового члена после классической операции Hodgson второго и третьего типа, вынуждал родителей повторно обратиться для решения этой проблемы. С этой целью в нашей клинике была разработана и внедрена операция – пластика головки полового члена. Показанием к данной операции были излишки кожной ткани на вентральной поверхности головки полового члена при нормально расположенном артифициальном меатусе.
Во время операции производился веретенообразный разрез по вентральной поверхности головки полового члена от меатуса до основания головки, после чего края раны ушивались непрерывно на уретральном катетере №8 СН. Всего было выполнено 42 подобные операции. И лишь в одном случае сформировался уретральный свищ, что составило 2,3%. 97,7% детей от всего количества оперированных пациентов были выписаны из клиники с хорошим косметическим и функциональным результатом.
По методу Duckett выполнено 33 операции у детей со средней гипоспадией. Благоприятный исход был получен у 23 пациентов. Все они были выписаны в кротчайшие сроки с хорошим косметическим и функциональным результатом, что составило 69,7% от общего числа оперированных мальчиков. В 8 случаях сформировались уретральные свищи в области концевого анастомоза, что в свою очередь составило 24,3%. У 1 пациента развился стеноз уретры в области концевого анастомоза (3%), который был устранен консервативно. И в 1 случае был констатирован лизис дистального отдела созданной уретры (3%) (см. табл.7.1). Спустя 6 месяцев ему была произведена уретропластика по методу Duplay.
Отличительной чертой данной методики является хороший косметический результат и, быстрая регенерация артифициальной уретры за счет препуциальной ткани, но следует отметить, что данная операция является наиболее сложной из всех методик, описанных в нашей работе. Самым трудоемким и проблематичным остается этап мобилизации артифициальной уретры, когда приходиться пересекать сосудистые веточки, расположенные между дорзальной кожей и брыжейкой созданной уретры, отдавая предпочтение формируемому каналу. Нередко это приводит к ишемии дорзального кожного лоскута и осложняет этап закрытия кавернозных тел, способствуя развитию различных осложнений.
С нашей точки зрения, трудно дать объективную оценку, имея скромный опыт хирургического лечения гипоспадии с использованием данного метода, но, несомненно, операция, получившая широкое распространение во всем мире может являться операцией выбора в практике урологов.
Для коррекции задней гипоспадии мы использовали также комбинированные технологии уретропластики: 1)Hodgson-III-Duplay; 2)Duckett-Duplay.
По первой технологии было оперировано 4 мальчиков. Из них у двоих образовались уретральные свищи в области концевого анастомоза, что составило 50%. По второй методике выполнено 3 операции. Свищ в той же зоне сформировался у 1 пациента (33%) (см. табл.7.1).
Еще одна методика, разработанная в нашей клинике для коррекции задней гипоспадии, это уретропластика с использованием бокового лоскута на сосудистой ножке. Метод применен у 9 детей. В 3 случаях возник уретральный свищ, что составило 33% (см. табл.7.1).
Несмотря на высокий процент формирования уретральных свищей при использовании методов коррекции задней формы гипоспадии нас вполне удовлетворяют полученные результаты, поскольку уже после первой операции удавалось добиться полного расправления полового члена, создания артифициальной уретры до головки полового члена с удовлетворительным косметическим результатом, что позволяло практически полностью адаптировать ребенка в коллективе после закрытия свища в ранние сроки.