7.1 Результаты ближайшего послеоперационного периода.
Анализ выполненных операций показал, что ближайший период после хирургического вмешательства, как правило, протекал благоприятно (см. табл.7.1).
В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирование болевого синдрома и устранение нарушений гомеостаза. На фоне этого лечения быстро улучшалось и стабилизировалось общее состояние детей. У них появлялся аппетит, восстанавливалась двигательная активность. В первые двое суток у оперированных детей отмечалась температурная реакция до субфибрильных цифр, которая к третьим — четвертым суткам нормализовалась на фоне проводимой терапии.
Операцией используемой в нашей клинике в максимально ранние сроки была меатотомия. Меатотомия выполнялась у детей в сроки от 3 месяцев до 10 месяцев с целью устранения инфравезикальной обструкции. Показанием к данной операции являлось сужение меатуса и соответственное уменьшение диаметра струи в сочетании с малыми размерами полового члена, не позволяющими выполнить уретропластику в один этап. Как правило, родители ошибочно оценивают мочеиспускание как эффективное, поскольку мальчик, с их слов, писает на расстояние 1 — 1,5 м от пеленального столика.
Операция заключалась в рассечении меатального отверстия двумя боковыми разрезами длиной 2-3 мм без наложения швов. Дренирования мочевого пузыря мы не производили. Всего было произведено 66 меатотомий. Рецидивов меатотомий мы не наблюдали.
За последние 11 лет в клинике выполнены 42 операции у больных с передней гипоспадией, при которых, использовалась технология MAGPI. В 41 случаях был получен хороший функциональный и косметический результат и лишь у одного больного сформировался уретральный свищ проксимальнее гипоспадического меатуса, что составило 2,3% от всего количества оперированных детей (см. табл.7.1).
Проводя ретроспективный анализ возникшего осложнения, мы пришли к выводу, что свищ сформировался в результате сдавления дистального отдела уретральной трубки боковыми кожными лоскутами. Причиной возникшего сдавления явился дефицит пластического материала на вентральной поверхности полового члена и натяжении линии кожного шва, т.е. была допущена ошибка при выкраивании кожного лоскута в процессе выполнения оперативного пособия. Спустя 3 месяца было произведено успешное закрытия уретрального свища по методу Smith.
Однако, анализируя отдаленные результаты оперативного лечения по данной технологии, мы столкнулись с ретракцией меатального отверстия спустя 2-3 месяца от момента хирургического лечения. Именно этот факт послужил причиной поиска оптимальной технологии для коррекции самых дистальных форм гипоспадии. Не изобретая ничего нового, мы объединили две ранее известные технологии оперативного лечения гипоспадии (MAGPI и Mathieu).
Комбинированный метод был использован у 13 детей и, всякий раз мы получали первичное заживление сформированной уретры с хорошим косметическим и функциональным результатом.
Операция Mathieu была выполнена у 24 детей с передней формой гипоспадии без искривления ствола полового члена. В 23 случаях было получено первичное заживление, что составило 95,8 %. Лишь однажды сформировался свищ уретры (4,2%) (см. табл.7.1). Обычно данная технология использовалась при дефиците уретры не более 5-6 мм.
В тех случаях, когда у пациента отмечалась глубокая, хорошо развитая ладьевидная ямка в сочетании с венечной или головчатой формой гипоспадии в нашей клинике применялась самая древняя методика уретропластики по технологии Duplay.
Всего выполнено 59 операций. В 13 случаях сформировались уретральные свищи, что составило 22%. В трех случаях был констатирован лизис уретры (5%) (см. табл.7.1). Анализируя полученные результаты, следует обратить внимание на тот факт, что при использовании данной технологии был получен самый высокий процент послеоперационных осложнений из всех видов операций, применяемых для коррекции дистальных форм.
Очередной попыткой решения проблемы дистальной формы гипоспадии была операция Duplay-Smith. По данной технологии произведено 20 оперативных вмешательств. У двоих детей послеоперационное течение осложнилось формированием свища, что составило 10% от всего числа оперированных детей (см. табл.7.1). Использование данной технологии позволило более чем в 2 раза снизить процент послеоперационных осложнений по сравнению с самой древней технологией, но все же метод уретропластики, именуемый в литературе как Hodgson-II, по нашим данным, эффективней вышеназванного метода в 5 раз.
По способу Hodgson-I было выполнено 13 операций у 13 детей. В 9 случаях в послеоперационном периоде сформировались уретральные свищи в области проксимального анастомоза, и лишь 4 пациента были выписаны с полным выздоровлением (см. табл.7.1). У всех больных отмечался выраженный отек дистального отдела ствола полового члена, который сохранялся в течение 3-4 недель после операции.
Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что технология «падающего лоскута» создает условия для дистального лимфостаза за счет перегиба ротированного кожного лоскута. Это, в свою очередь, препятствует быстрому заживлению артифициальной уретры, способствуя вторичной ишемии тканей. Кроме того, для коррекции дистальной гипоспадии по технологии Hodgson-I нами использовался шовный материал PDS 5/0, что, как выяснилось в ходе исследований, отрицательно сказывается на процессах регенерации, вызывая более значительную зону ишемии, чем нить 7/0 с иглой сечением 220 микрон.
Оценивая результаты четырехлетних наблюдений, мы пришли к заключению о необходимости применения атравматического шовного материала № 6/0-7/0.
Во всех случаях лечения гипоспадии по данной методике удаление уретрального катетера производилось на 7 сутки, после чего отмечалось стремительное нарастание отека дистальной трети ствола полового члена и деформация струи во время мочеиспускания. Поэтому мы пришли к заключению, что удаление уретрального катетера целесообразно производить не ранее десятых суток послеоперационного течения.
Получив ряд осложнений в послеоперационном периоде у 9 детей из 13 оперированных, мы в свое время отказались от широкого применения данной технологии при коррекции передней и средней форм гипоспадии, отдав предпочтение методикам третьего и второго типа. Однако ретроспективный анализ проведенного лечения позволил выявить ряд тактических ошибок при производстве этой операции: 1) неполная мобилизация кожи полового члена; 2) применение грубого шовного материала; 3) преждевременное удаление уретрального катетера. В настоящее время мы не исключаем возможности применения данной методики для лечения гипоспадии с учетом допущенных ошибок, но показания к применению данной технологии должны быть максимально сужены в связи с необоснованной сложностью метода, который с успехом может быть заменен вторым и третьим типом операции Hodgson.
В клинике было произведено 207 оперативных вмешательства у детей с передней и средней формами гипоспадии, с использованием технологии Hodgson-II. Уретральный катетер удалялся на 7-10 день послеоперационного периода. Клинических проявлений нарушения проходимости уретры после удаления катетера не отмечалось.
Урофлоуметрический контроль позволил исключить стеноз уретральной трубки во всех случаях. У 204 пациентов был получен хороший функциональный результат.
У двоих детей констатирован уретральный свищ. С нашей точки зрения, причиной формирования свища явилась техническая ошибка (пересечение базового эпителиального лоскута при производстве окаймляющего разреза. Закрытие уретрального свища произведено через 3 месяца по методу Smith. Послеоперационный период протекал благополучно, и дети были выписаны на 7 сутки после операции.
В одном случае был получен лизис уретры на всем протяжении. У данного ребенка для пластики уретры был использован заведомо ишемизированный кожный лоскут. В процессе оперативного пособия препуциальная ткань имела синюшный цвет, но, несмотря на это она была использована в качестве пластического материала для создания артифициальной уретры, что и повлекло за собой лизис уретральной трубки. Анализируя неудачный результат операции, целесообразно выкраивать препуциальный лоскут вне зоны визуальной ишемии.
В свете решения косметических проблем в нашей клинике была выполнена модификация данной технологии с целью улучшения косметического результата.
В общей сложности произведено 197 пластик мочеиспускательного канала по методу Hodgson-II с гланулопластикой. У троих пациентов в послеоперационном периоде сформировались уретральные свищи, что составило 1,5% от всего числа оперированных мальчиков. У одного ребенка был констатирован лизис артифициальной уретры, что, соответственно, составило 0,5% (см. табл.7.1).
По методу Hodgson-III в клинике было оперировано 106 детей со средней и задней формами гипоспадии. Из них 76 детей были выписаны с полным выздоровлением к концу второй недели после операции, что составило 71,7% от общего числа оперированных детей. Послеоперационные швы снимались на 12-17 сутки. Полное исчезновение отека в большинстве случаев отмечалось к концу второй — третьей недели.
У 22 детей сформировались свищи в области проксимального уретрального анастомоза, что составило 20,7% от общего числа оперированных детей (см. табл.7.1). Уретральные свищи выявлялись после удаления катетера на 7-10 день после операции. Анализируя причины формирования уретральных свищей, мы пришли к выводу об их полиэтиологичности. Во всех случаях свищи сформировались в области проксимального уретрального анастомоза, где использовались узловые швы, а, следовательно, причиной формирования свищей могли служить несостоятельность уретрального шва, использование грубого шовного материала, мочевой затек, краевой некроз ткани, используемой для создания уретральной трубки, или воспалительный процесс в области анастомоза.
Анализ причин формирования уретральных свищей позволил выявить более частое возникновение свищей у детей, уже оперированных ранее по поводу гипоспадии (меатотомия, расправление ствола полового члена). Поэтому группу из 106 детей, оперированных по методу Hodgson-III, мы разделили на две группы: 1) ранее оперированные; 2) первично оперированные. Первая группа составила 48 человек. Из них у 12 детей были констатированы уретральные свищи в послеоперационном периоде, что составило 25%. Во второй группе свищи сформировались у 10 детей из 58, что составило 17,2% (см. табл.7.1).
Более высокий процент формирования уретральных свищей в первой группе можно объяснить развитием рубцового процесса на вентральной поверхности полового члена, что, в свою очередь, повышает степень ишемии тканей и неблагоприятно сказывается на процессах заживления.
Лечение уретральных свищей начиналось непосредственно с момента выявления и заключалось с повторной установки уретрального катетера в мочевой пузырь, после чего стенки уретрального свища тщательно деэпидермизировались ложкой Фолькмана с рабочей поверхностью 1,5 мм, либо эта манипуляция
| Результат лечения Вид операции | Всего операций | Свищ N, (%) | Стеноз N,(%) | Лизис N,(%) | Всего осложнений% |
| MAGPI | 42 | 1(2.3%) | — | — | 2.3% |
| Hodgson I | 13 | 9(69%) | — | — | 69% |
| Hodgson II | 207 | 2(0,96%) | — | 1 (0,48%) | 1.44% |
| Hodgson II с гланулопластикой | 197 | 3 (1.52%) | 1 (0.51%) | 2.3% | |
| Hodgson III всего | 106 | 22(20.75%) | 8(7.55%) | — | 28,3% |
| I группа II группа | 48 58 | 12(25%) 10(17.2% | 4(8.3%) 4(6.9%) | _ | 33.3% 24.1% |
| Hodgson III с гланулопластикой | 52 | 10(19.2% | 7(13.4%) | — | 32.6% |
| Duckett | 33 | 8(24.3%) | 1(3%) | 1(3%) | 30.3% |
| Hodgson III-Duplay | 4 | 2(50%) | — | — | 50% |
| Duckett-Duplay | 3 | 1(33%) | — | — | 33% |
| MAGPI-Mathieu | 13 | — | — | — | 0 |
| Mathieu | 24 | 1(4,2%) | — | — | 4,2% |
| Гланулопластика | 42 | 1(2,3%) | — | — | 2,3% |
| «flip-flap» | 29 | 1(3,4%) | — | — | 3,4% |
| Меатотомия | 66 | 0 | — | — | 0 |
| Duplay | 59 | 13(22%) | — | 3(5%) | 27% |
| Пластика полового члена | 29 | — | — | — | 0 |
| Duplay-Smith | 20 | 2(10%) | — | — | 10% |
| Боковой лоскут | 9 | 3(33%) | — | — | 33% |
| Hodgson III с двойным анастомозом | 2 | — | — | — | 0 |
| Belt-Fugua | 4 | — | — | — | 0 |
| Mustarde | 3 | — | — | — | 0 |
| Всего | 957 | 79 (8,25%) | 16(1,6%) | 6 (0,62%) | 10,5% |
Табл. 7.1 Результаты лечения детей с гипоспадией за период с 1990 по 2002 гг.
производилась инъекционной иглой. Затем раневая поверхность присыпалась сухим антибиотиком или использовалась мазевая повязка (сильваден, актовегин). Аналогичная манипуляция производилась ежедневно в течение 7-10 дней в сочетании с уроантисептиками и регионарным применением УФО.
Спустя 10 дней отмечалось закрытие уретральных свищей либо явная тенденция к закрытию у 8 из 19 детей, что составило 42%. Особое внимание при консервативном лечении свищей обращалось на ухудшение характера струи, связанное с возможным стенозированием зоны уретрального анастомоза, что радикально меняло тактику лечения у такого пациента. У 11 детей были подвергнуты повторному оперативному лечению с целью закрытия уретрального свища. Во всех случаях была использована методика Smith, позволившая у 10 детей добиться полного выздоровления, и лишь у одного больного уретральный свищ рецидивировал дважды.