ГЛАВА VI
ПАРАХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ГИПОСПАДИИ
С 1837 года с тех пор, когда Dieffenbach впервые выполнил уретропластику у больного с гипоспадией и до сегодняшнего дня, проблема оперативного лечения этого порока не потеряла своей актуальности. Не существует среди урологов всего мира единой позиции по вопросам предоперационной тактики ведения больных, по методам оперативной коррекции и послеоперационного ухода за пациентами с гипоспадией. Высокая частота неудачных исходов привела к поиску оптимальных методов оперативного подхода. Именно по этой причине в настоящее время известно более двухсот опубликованных методов коррекции гипоспадии.
Но гипоспадия — это особый порок развития, требующий комплексного подхода и педантичного выполнения целого ряда мероприятий, направленных на достижение успешного результата.
В лечебном комплексе у пациента с гипоспадией не существует мелочей или незначительных деталей. Успех лечения зависит от совокупности множества нюансов, недооценка одного из которых может привести к осложнениям в послеоперационном периоде.
Одной из спорных проблем оперативного лечения гипоспадии остается возраст пациента. С нашей точки зрения оперировать детей можно с шести месяцев, если у ребенка размеры полового члена и соотношение кавернозных тел и кожи собственно ствола полового члена пребывают в должном соотношении. Например, N.Hodgson предлагает измерять запас кожи на стволе полового члена следующим образом. Уретральный катетер № 10 по французской шкале укладывался вдоль ствола по дорзальной поверхности полового члена, после чего кожу, расположенную с боков от катетера, сводят над трубкой. В том случае если сведение кожи происходит без натяжения, то операцию можно выполнять.
Вышеописанный тест трудно считать объективным, поскольку у двух разных больных при условии свободного оборачивания кожи вокруг катетера может оказаться различная степень выраженности фиброзной хорды. В этом случае хирургическая тактика имеет серьезные различия для каждого пациента персонально, поскольку запас пластического материала после иссечения хорды бывает несопоставимым.
Тест с уретральным катетером не является определяющим в решении вопроса о тактике лечения, но в совокупности с оценкой степени искривления полового члена, степенью выраженности дисплазии кожи вентральной поверхности, помноженной на опыт и интуицию хирурга можно считать существенным моментом в предоперационном периоде.
В ряде случаев, особенно у детей с тяжелой формой порока, кожа на вентральной поверхности была представлена истонченной диспластичной тканью, сохранить которую для закрытия кожного дефекта на завершающем этапе операции, как правило, не удавалось. Нередко измененная кожа занимала всю вентральную поверхность, а другого пациента при той же форме гипоспадии, кожа вентральной поверхности была полноценной, что значительно облегчало задачу хирурга во время операции.
У той группы детей, которую мы продолжали наблюдать в ожидании роста собственно кожи полового члена, пропорциональные соотношения между размерами кавернозных тел и кожей полового члена практически не менялись, либо кавернозные тела опережали рост кожи. Оба варианта не устраивали нас с позиции определения сроков оперативного лечения.
Поэтому в тех случаях, когда мы сталкивались с выраженным дефицитом кожи у пациентов, мы применяли гормональные апликации на ствол полового члена. С этой целью мы использовали 1% масляный раствор тестостерона по схеме.
Кожа полового члена обрабатывалась один раз на ночь в течение трех недель. Затем мы делали трехнедельный перерыв и повторяли курс гормональной терапии в случае необходимости.
Обычно двух или трех курсов гормональных апликаций было достаточно для того, чтобы получить необходимый запас кожи, поскольку при местном использовании тестостерона рост кожи значительно превалировал над ростом кавернозных тел.
Таким образом, подготовив запас кожи на стволе полового члена, мы приступали к хирургическому этапу и выполняли одну из вышеописанных технологий коррекции врожденного порока.