6.2 Значение гипербарической оксигенации в послеоперационном ведении детей с гипоспадией.
Одним из ведущих патогенетических факторов в развитии вторичных послеоперационных осложнений при пороках развития уретры у детей является гипоксия. Речь идет как о разнообразных локальных гемодинамических изменениях, возникающих подчас в ходе операции, так и о нарушениях тканевого дыхания при данной патологии. Подобного рода нарушения проявляются торпидностью течения процессов, обусловленных пероксидацией, активностью лизилоксидазы, повышением экскрекции с мочой гидроксипролина и других аминокислот, характеризующих нарушение обмена соединительной ткани.
Известно, что тканевое дыхание включает три стадии:
- Окислительное образование ацетилкоэнзима А из пирувата, аминокислот и жирных кислот;
- Цикл Кребса с образованием СО2 и атомов водорода;
- Перенос электоронов и окислительное фосфорилирование.
Значительную часть энергии клетка получает за счет третьей стадии тканевого дыхания, заключающейся в переносе электронов водорода от субстрата окисления к кислороду.
Применение гипербарической оксигенации способствует увеличению кислородоснабжения тканей, страдающих от гипоксии, улучшает реологию крови и микроциркуляцию, создавая благоприятные условия для транспорта кислорода к митохондриям клеток. Стабилизация структурно-метаболических соотношений в тканях происходит, в основном, не столько за счет противогипоксического эффекта кислорода во время ГБО, сколько за счет корректирующего стимулирующего действия гипероксии на обмен веществ и микроциркуляцию.
Влияние ГБО на метаболические процессы проявляется в следующем:
а) повышении тканевого дыхания в органах и возрастании активности ферментов дыхательной цепи;
б) стимуляции окислительного фосфорилирования и стимуляции энергообразования в клетке;
в) мобилизации систем дезинтоксикации и утилизации метаболитов.
Таким образом, все вышеизложенное позволяет обосновать целесообразность применения ГБО в комплексном лечении детей с гипоспадией.
Под нашим наблюдением находилась группа из 26 детей, оперированных по поводу гипоспадии, которым в послеоперационном периоде потребовалось проведение гипербарической оксигенации. Контрольной группой явились 20 детей, оперированных по поводу пороков развития уретры без применения ГБО.
ГБО проводилось на фоне применяемой в клинике схемы ведения данной категории пациентов (инфузионная, антибактериальная терапия с прменением препаратов, направленных на поддержание процессов тканевого дыхания, — АТФ, цитохром-С, рибофлавин, пиридоксальфосфат и др.).
Сеансы ГБО проводились в барокамерах ОКА-МТ и БЛКС-301 по отработанной в клинике методике.
Так, больным с гипоспадией, особенно при дефиците мягких тканей и вероятной ишемии лоскутов в послеоперационном периоде, сеансы ГБО проводились в первые часы после операции и дважды в день при давлении в 1,7 АТА продолжительностью по 40 минут основного режима.
Оценка результатов применения ГБО у оперированных детей осуществлялась на основании сравнительного анализа клинических данных, показателей биохимического и гормонального статуса с результатами исследований у детей в контрольной группе (20 детей с различными формами гипоспадии, не получавших ГБО).
У больных после операций на дистальной уретре улучшение микроциркуляции перемещенных лоскутов выявлялось особенно наглядно. После первого же сеанса ГБО отмечалось стойкое восстановление регионарной микроциркуляции – уменьшение отека, восстановление первоначального цвета кожного лоскута.
Непосредственно после сеанса ГБО отмечалось изменение цвета «болеющего» лоскута от серовато-синюшного до багрового. Хотя уже через несколько часов после окончания сеанса лоскут вновь темнел.
При анализе результатов биохимического исследования гомеостаза у больных, не получавших ГБО, были подтверждены процессы замедления пероксидации, повышение пускового фермента – ксантиноксидазы, обладающей выраженными пероксидазными свойствами, а также достоверное снижение антиоксидантного фермента – супероксиддисмутазы, ускорения ацетилирующей способности печени, коррелирующей с активностью лизилоксидазы, повышение экскрекции с мочой гидроскипролина и других аминокислот, характеризующих нарушение обмена соединительной ткани (табл.№ 6.1).
При исследовании суточной мочи у наблюдаемых детей выявлено значительное повышение частоты фосфатно-кальциевой кристаллурии, что может быть отражением нарушений клеточного гомеостаза кальция и фосфора в клетке и митохондриях.
Кроме этого, выявлены достоверные изменения активности в моче таких ферментов, как щелочная фосфатаза (ЩФ), креатинкиназа, лактатдегидрокиназа (ЛДГ), характеризующих структурно – функциональное состояние эпителия.
| Исследуемые ферменты | Перед операцией | 2-3 сутки после операции | 2 недели после операции | Норма |
| Глутатионпероксидаза (ГлуП0) n-22 | 34,2+5,1 | 21,2+3,2 | 28,3+4,9 | 30,8+4,7 ЕД/г гемоглобина |
| Глутатионредуктаза(ГлуР) n-28 | 72+10,2 | 45,2+6,1 | 51+3,2 | 56-62 мМ глут-SH/мл эритр. |
| Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) n-31 | 2,5+0,75 | 20,5+3,4 | 12,9+2,7 | 8,3+1,65 ЕД/г гемоглобина |
| Каталаза | 12,3+2,3 | 62,5+9,1 | 19,5+2,7 | 18,4 мк/ЕД/эритр. |
| Лактатдегидрогеназа(ЛДГ) | 33,42+ 0,41 | 38,50+ 0,44 | 32.88+ 0,36 | До 32 нМ(с/л)/100 |
| Супероксиддезмутаза (СОД) | 1,08+ 0,07 | 6,4+1,9 | 2,1+1,2 | 1,04+0,05 усл. Ед /\мг гемогл. |
| Малатдегидрогеназа (МДГ) | 40,5+2,1 | 24,6+1,4 | 35,6+2,1 | 43,2+2,6 мкМ/НАДН2мин/л |
Табл. 6.1 Характерные изменения ферментативного статуса с гипоспадией до и после операции без ГБО.
Диаграмма 6.1 ферментативного статуса с гипоспадией до и после операции без ГБО.
Анализ результатов биохимических исследований в группе детей, которые получали сеансы ГБО, не выявил существенных отклонений исследуемых параметров или эти отклонения не носили стойкого и длительного характера, что позволило у этих больных свести к минимуму выше указанные нарушения гомеостаза (табл. № 6.2).
Исходная активность ГлуП и ГлуР была невысокой, как и Г-6-ФДГ, но на вторые – третьи сутки послеоперационного периода резко повышалась активность Г-6-ФДГ (как следствие послеоперационного стресса) и поэтому выраженной активности ГлуП и ГлуР не происходило (по данным клинического исследования) за счет высокой активности Г-6-ФДГ (возможно, ложный результат) и утилизации вышеуказанных ферментов из кровотока.
Однако, значительное нарастание активности каталазы, супероксиддисмутазы, общей лактатдегидрогеназы, снижение активности малатдегидрогеназы указывало в комплексе на усиление антиоксидантных защитных процессов, происходящих на фоне пролонгированной гипербарической оксигенации (диаграмма № 6.2).
| Исследуемые ферменты | Перед операцией | 2-3 сутки после операции | 2 недели после операции | Норма |
| Глутатионпероксидаза(ГлуП0) n-22 | 34,2+5,1 | 40,2+6,8 | 31,1+4,9 | 30,8+4,7 ЕД/г гемоглобина |
| Глутатионредуктаза(ГлуР) n-28 | 72+10,2 | 84+14,1 | 59+4,2 | 56-62 мМ глут-SH/мл эритр. |
| Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) n-31 | 2,5+0,75 | 20,5+3,4 | 12,9+2,7 | 8,3+1,65 ЕД/г гемоглобина |
| Каталаза | 12,3+2,3 | 62,5+9,1 | 19,5+2,7 | 18,4мк/ЕД/эритр. |
| Лактатдегидрогеназа(ЛДГ) | 33,42+ 0,41 | 38,5+ 0,44 | 32,88+ 0,36 | До 32 нМ(с/л)/100 |
| Супероксиддезмутаза(СОД) | 1,08+0,07 | 6,4+1,9 | 2,1+1,2 | 1,04+0,05усл.Ед/\мг гемогл. |
| Малатдегидрогеназа (МДГ) | 40,5+2,1 | 24,6+1,4 | 36,6+2,1 | 43,2+2,6 мкМ/НАДНмин/л |
Табл. 6.1 Характерные изменения ферментативного статуса с гипоспадией до и после операции с ГБО.
Диаграмма 6.2 ферментативного статуса с гипоспадией до и после операции с ГБО.
Таким образом, проведенный нами анализ изменений гомеостаза у детей с пороками развития уретры на фоне хирургического лечения позволяет рекомендовать применение метода гипербарической оксигенации в комплексном лечении, как мощного метода реактивации системы тканевого дыхания и восстановления регионарных и общих адаптационных резервов организма в целом.