Докторская диссертация Файзулина А. К. (Глава 6.1)

6.1 Методы деривации мочи и ведение больных в послеоперационном периоде.

Одним из многозначительных компонентов эффективного лечения детей с гипоспадией остается успешная деривация мочи. С целью отведения мочи в послеоперационном периоде мы использовали баллонированные уретральные катетеры различных зарубежных фирм  и полихлорвиниловые детские желудочные зонды отечественного производства с N 8 до N 14 CH.

Трансуретральный катетер устанавливался по ходу операции в процессе создания артифициальной уретры по той или иной технологии. Катетер проводился в мочевой пузырь до появления мочи в трубке. Оптимальным считалось введение катетера на 1-2 см проксимальнее внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что позволяло производить длительное дренирование мочевого пузыря без признаков цисталгии. При этом легкое нажатие над лоном сопровождалось подъемом столбика мочи в трубке («гуляющий столбик»). Установка катетера считалась оптимальной, если колебания столбика мочи происходили при дыхании, кашле, напряжении мышц брюшного пресса без позыва на мочеиспускание. Катетер фиксировался узловым швом к головке полового члена.

В ряде случаев, в раннем послеоперационном периоде приходилось производить преждевременную смену повязки и регулировать положение уретрального катетера в связи с подтеканием мочи помимо катетера. Подтекание мочи возникало как следствие неудачного расположения уретрального катетера, когда слишком глубокое его погружение в просвет мочевого пузыря вызывало раздражение слизистой оболочки и приводило к спонтанным сокращениям детрузора.

Не однозначным остается вопрос о количестве перфоративных отверстий дренирующего отдела уретрального катетера и его протяженности. Первое время при постановке уретрального катетера мы не создавали дополнительных отверстий по ходу трубки и не редко сталкивались с проблемой быстро возникающего уретрита. Поскольку все отверстия находились в полости мочевого пузыря, то пространство от внутреннего сфинктера до компрессионной повязки оставалось запертым, что в свою очередь способствовало развитию воспалительного процесса.

Попытка разрешить эту проблему натолкнула нас на мысль о дренировании задней уретры. Для этого мы наносили несколько дополнительных перфоративных отверстий на дренирующий отдел уретрального катетера на протяжении 5-7 см от его конца. Благодаря этой тактике нам удалось избежать проблемы раннего уретрита, но вскоре мы столкнулись с затруднением оттока мочи по катетеру у тех пациентов, где диаметр перфоративного отверстия превышал один миллиметр. В этих случаях фрагменты слизистой оболочки задней уретры инвагинировались во внутрь трубки, вызывая окклюзию просвета уретрального катетера. Для восстановления проходимости просвета нам приходилось подтягивать дренажную трубку на 2-3 см, а затем вновь заглублять катетер в полость мочевого пузыря.

При использовании катетера Foley мы сталкивались сразу с двумя проблемами: 1)проблема дренирования задней уретры; 2) проблема извлечения катетера.

Используя баллонированный катетер, нам удавалось решить проблему подтекания мочи и цисталгии в послеоперационном периоде, но в этих случаях не удавалось дренировать заднюю уретру, что влекло за собой развитие уретрита на третьи- четвертые сутки, что влекло за собой подтекание гноевидного отделяемого помимо уретрального катетера. Для санации задней уретры мы подтягивали уретральный катетер в заднюю уретру, предварительно опустошив баллон и, промывали заднюю уретру через катетер растворами антисептиков до «чистых вод». После чего дренажная трубка вновь погружалась в полость мочевого пузыря.

Вторым недостатком современных уретральных катетеров является неполное сокращение баллона после отведения жидкости раздувающей его полость. Растянутая оболочка баллона через десять дней дренирования мочевого пузыря образует «парус», который при извлечении катетера подобен инвагинату, увеличивая диаметр дренажной трубки на 2-3 размера по французской шкале и способен повредить созданную уретру.

Трансуретральный катетер выполнял две основные функции — отведение мочи и стентирование артифициальной уретры в послеоперационном периоде на срок от 3 до 14 дней в зависимости от вида оперативного вмешательства.

У детей после операции перемещения гипоспадического меатуса с гланулопластикой (MAGPI) отведение мочи производилось на срок от 3 до 5 дней в связи с минимальной травматизацией мочеиспускательного канала. После удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание восстанавливалось без особых проблем при наличии фрагментарной повязки на стволе полового члена. После пластики мочеиспускательного канала по методам Hodgson-I,II,III, Duckett и наших модификаций уретральный катетер удалялся на 10-14 сутки в связи с травматичностью методик и более длительным сроком заживления артифициальной уретры. Оптимальным сроком для удаления уретрального катетера мы считаем 10 сутки. По окончании операции после обработки полового члена 3% раствором йодоната мы приступали к наложению повязки. Марлевая салфетка, пропитанная глицерином, накладывалась спиралевидно по направлению от головки полового члена до основания в один или два слоя, после чего накладывалась компрессионная повязка марлевым или эластичным бинтом также спиралевидно и в том же направлении. Ствол полового члена фиксировался в положении 90 градусов по отношению к телу четырьмя марлевыми салфетками, разрезанными до средины. С нашей точки зрения недопустимо переразгибание ствола полового члена в дорзальную сторону в связи с перегибом  лимфатических сосудов, что способствует формированию вторичного отека полового члена с последующей ишемией тканей.

Дополнительная фиксация производилась путем наложения суспензория с применением эластичного сетчатого бинта. Компрессионная повязка накладывалась на срок до 4-7 дней с постоянным орошением ее глицерином, после чего производилась смена повязки с предварительным отмачиванием последней раствором фурациллина. в последующем смена повязок производилась ежедневно. На 8-10 сутки послеоперационного течения мы переходили к открытому способу ведения, когда линия послеоперационного шва обрабатывалась раствором йода, спирта и бриллиантовой зелени. В отдельных случаях при сохраняющемся отеке ствола полового члена с тенденцией к нарастанию продолжалось лечение под повязкой до 14-18 дня послеоперационного периода.

Антибактериальная терапия, в послеоперационном периоде, проводилась по двум схемам:

1) применение полусинтетических антибиотиков в сочетании с гентамицином и уроантисептиками;

2) применение сульфаниламидных препаратов перорально с дальнейшим переходом к уроантисептикам (триметсульфат, сульфатрим, бактрим и т.д.).

Внутримышечное введение полусинтетических антибиотиков с гентамицином проводилось курсом 5-6 дней, после чего с целью антибактериальной терапии назначался какой-либо уроантисептик на 10-14 дней. Сульфаниламидные препараты использовались по аналогичной схеме. В случаях инфицирования послеоперационного шва антибактериальная терапия менялась с учетом чувствительности микрофлоры, подтвержденным бактериологическим исследованием.

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде достигалось благодаря в/м введению баралгина в сочетании с 1% раствором димедрола. С целью обезболивания мы не использовали наркотических анестетиков. У детей в возрасте старше трех лет с целью седативного эффекта мы применяли в/м введение реланиума, как правило, дважды в день, а у детей младшей возрастной группы при беспокойстве использовали пероральное применение ГОМКа в возрастной дозировке.

Основной причиной развития осложнений в послеоперационном периоде, с нашей точки зрения, является ишемия тканей. Уже в процессе оперативного пособия визуальная оценка с высокой степенью достоверности позволяла оценить степень выраженности ишемии кожи. Ишемизированные ткани имели цвет от сероватого до синюшного. Как правило, зона ишемии имела четкие границы с неизмененной кожей. В том случае, когда выраженный дефицит тканей не позволял выполнить резекцию измененной кожи, мы сохраняли последнюю для закрытия раневого дефекта, включая при этом гипербарическую оксигенацию в послеоперационном периоде.