5.4 Характеристика способа уретропластики по Hodgson-III в модификации клиники.
Показания к оперативному вмешательству оставались такими же, что и для технологии Hodgson-III, описанной выше.
Операция начиналась с продольного разреза по ладьевидной ямке отступя 2-3 мм от вершины головки с переходом на вентральную поверхность ствола полового члена до гипоспадического меатуса с оставлением «кожного воротничка» шириной 3-4 мм от края меатуса. Разрез продлевался вокруг головки пениса отступя 3-4 мм от венечной борозды. Отличительным моментом нашей операции является то, что разрез в области ладьевидной ямки производился не от основания ладьевидной борозды, а практически от ее вершины, поскольку мы не использовали кожную дорожку вентральной поверхности головки для дистального анастомоза. Мы также не оставляли кожного клиновидного лоскута на дорзальной поверхности ствола полового члена (см. выше).
Принцип создания артифициальной уретры практически не отличался от аналога за исключением «овального анастомоза» (см. выше).
Значительным отличием, с нашей точки зрения, является анастомоз дистального конца артифициальной уретры с головкой полового члена. Поскольку в операции взятой за аналог анастомоз накладывался по технологии заимствованной у Browne и у Hendren, то вентральная поверхность головки была представлена кожей препуция, что в свою очередь являлось явным косметическим недостатком данной операции.
В нашей клинике гланулопластика была модифицирована с целью создания головки полового члена максимально приближенной к физиологическому внешнему виду. Для этого поверхность ладьевидной ямки деэпидермизировалась отступя от верхнего края ладьевидной ямки на 1-2 мм. Затем производилось разделение эректильной ткани головки от эректильной ткани кавернозных тел по соединительно-тканной перегородке (см. выше). После чего дорзальный край меатуса сформированной уретры подшивался узловыми швами по границе деэпидермизированного участка в области ладьевидной ямки. Затем боковые края головки сшивались между собой таким образом, чтобы вентральный край меатуса накрывался с боков эпителизированным краем ладьевидной ямки. В результате линия швов оказывалась внутри головки полового члена, что, безусловно, имело более предпочтительный вид с косметической точки зрения, имитируя внешне не оперированную головку полового члена.
Закрытие ствола полового члена производилось по стандартной технологии. Операция заканчивалась наложением компрессионной повязки с глицерином.
У нескольких пациентов для коррекции гипоспадии мы использовали технологию Belt-Fugua и если быть точнее, то второй этап этой операции. Идея применения данного метода родилась в результате лизиса дистального отдела артифициальной уретры после операции Hodgson-III. Внешне гипоспадический меатус после расхождения уретрального шва находился в средней трети ствола полового члена. На вентральной поверхности между головкой полового члена и меатусом образовались излишки кожной ткани, которые мы использовали для пластики уретры.
Изначально операция была предложена автором как двухэтапная методика. Первый этап заключался в
Рис. 5.4 Внешний вид полового члена после уретропластики по Hodgson III с замыканием головки полового члена.
расправлении ствола полового члена и создания запаса кожи на вентральной поверхности дистальнее гипоспадического меатуса и проксимальнее головки. Запас кожи создавался путем перемещения препуция по принципу «петли» через отверстие в кожном лоскуте, созданное на границе дорзальной кожи и крайней плоти.
Вторым этапом, спустя шесть месяцев, артифициальная уретра создавалась по принципу, предложенному Duplay. Для этого производился U-образный разрез по вентральной поверхности ствола полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. По длине вентральный кожный лоскут соответствовал дефициту уретральной трубки за счет излишков кожной ткани, созданных при производстве первого этапа операции.
Затем по средней линии на вентральной поверхности создавался подкожный туннель до вершины головки, через который дистальный отдел созданной уретры проводился в область ладьевидной ямки. Края артифициального меатуса сшивались с краями раны на головке узловыми швами на уретральном катетере. Образовавшийся дефект кожи на вентральной поверхности ушивался непрерывным обвивным швом.
В нашей клинике использовался модифицированный принцип второго этапа данной операции, используя излишки кожи, сформировавшиеся в результате расхождения линии уретрального шва после операции типа Hodgson-III. На вентральной поверхности полового члена мы выкраивали U-образный разрез, смещенный от средней линии вправо или влево, таким образом, что линия разреза проходила непосредственно по краю меатуса с одной стороны и отступя на 12-15 мм с другой стороны. Длина лоскута соответствовала дефициту уретры, а ширина длине окружности формируемого канала. Затем края лоскута сшивались на уретральном катетере № 8-10 СН непрерывным прецизионным швом. При этом уретральный шов за счет асимметричного разреза смещался в сторону от средней линии. Край кожной раны, на стороне смещенного шва деэпидермизировался по ходу всего созданного канала. Ширина деэпидермизированного участка составляла 5-8 мм. Затем край деэпидермизированного участка подшивался к противоположному углу раны узловыми швами. Гланулопластика производилась по вышеописанной технологии, разработанной в клинике. Кожная рана ушивалась непрерывным обвивным швом. Операция заканчивалась наложением асептической компрессионной повязки с глицерином.
В одном случае послеоперационный лизис уретры способствовал разработке и внедрению нового метода уретропластики. За аналог мы использовали технологию Mustarde. Первоначально операция была предложена автором как одноэтапный вариант коррекции стволовой гипоспадии с использованием кожи проксимального отдела вентральной поверхности полового члена.
Операция начиналась с П-образного разреза на вентральной поверхности ствола полового члена с окаймлением меатуса по дистальному краю. Длина формируемого лоскута равнялась дефициту уретры, а ширина – длине окружности мочеиспускательного канала. Вершины разрезов, обращенных в сторону мошонки, соединялись между собой. Затем лоскут сшивался на катетере в трубку и ротировался дистально таким образом, что линия уретрального шва обращалась в сторону кавернозных тел. По средней линии на вентральной поверхности выполнялся подкожный туннель, который открывался на вершине головки полового члена. Сформированная уретра проводилась в туннель и, края артифициального меатуса сшивались с краями раны на головке узловыми швами на уретральном катетере.
С нашей точки зрения эта операция имеет три существенных недостатка. Первый – использование в качестве пластического материала кожу вентральной поверхности полового члена, которая, нередко была диспластичной. Второй – ротация кожного лоскута на 180 градусов без сосудистой ножки может привести к выраженной ишемии тканей и вытекающими по этой причине осложнениями. Третий – подкожный туннель, усугубляющий степень ишемии и способствующий стенозу артифициальной уретры.
Анализируя вышеописанную технологию производства уретропластики по Mustarde, нам представилось интересной идея ротации уретральной трубки с обращением линии уретрального шва в сторону кавернозных тел. Поэтому мы попытались устранить недостатки предыдущей операции, взяв за основу принцип ротации кожного лоскута. С этой целью мы разработали и внедрили в нашей клинике двухэтапную технологию уретропластики.