5.3 Характеристика метода уретропластики при «гипоспадии без гипоспадии».
В нашей клинике разработана и внедрена методика коррекции «гипоспадии без гипоспадии» второго типа на основе операций типа Hodgson-Ш и Duckett. Принцип нашей операции заключался в сохранении головчатого отдела уретры и замещении дисплазированного фрагмента стволовой уретры вставкой из кожи дорзальной поверхности полового члена или препуция на питающей ножке с двойным уретральным анастомозом по типу «конец в конец».
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена без сохранения клиновидного эпителиального лоскута на дорзальной поверхности, примыкающего к головке предложенного N.Hodgson. С нашей точки зрения, закрытие дорзальной поверхности ствола полового члена не представляет особых сложностей при достаточной мобилизации сосудистой ножки.
В связи с тем, что кожа на вентральной поверхности при «гипоспадии без гипоспадии» чаще не изменена, разрез по вентральной поверхности не производился. Кожа, таким образом, снималась как «чулок» до основания полового члена. Производилось иссечение фиброзных тяжей, если таковые имелись. Затем производилась резекция дисплазированной уретральной трубки, лишенной пещеристого тела от венечной борозды до начала эректильного тела уретры. В некоторых случаях выявлялась фиброзная хорда, расположенная между дисплазированной уретрой и кавернозными телами. Хорду удавалось иссечь без особых проблем благодаря широкому доступу. Степень выпрямления ствола полового члена определялась при помощи теста «искусственной эрекции».
Следующим этапом на дорзальной поверхности кожного лоскута выкраивался эпителиальный прямоугольник, длина которого соответствовала размеру уретрального дефекта, а ширина – длине окружности уретры с учетом возраста пациента.
Затем в проксимальном и дистальном отделах созданного лоскута формировались два «окошка» для дальнейшего перемещения ствола полового члена. Эпителиальный лоскут сшивался на катетере непрерывным швом, отступя 4-5 мм от концов лоскута. Отступив от концов кожного лоскута на некоторое расстояние, удавалось увеличить площадь сечения концевых анастомозов и, соответственно, снизить процент уретральных стенозов, поскольку опыт
Рис. 5.3 Внешний вид полового члена через 1 год после уретропластики по Duckett с двойным анастомозом.
оперативного лечения гипоспадии показал, что практически во всех случаях сужения уретры происходили именно в области концевых стыков (см. глава 6).
Затем половой член перемещался по Nesbit дважды. Первоначально через проксимальное «окно» на дорзальную поверхность, а затем через дистальное отверстие на вентральную сторону. Последнему перемещению предшествовало наложение анастомоза по типу «конец в конец» между проксимальным концом артифициальной уретры и гипоспадическим меатусом. После второго перемещения ствола полового члена через дистальное «окошко» накладывался дистальный анастомоз между отводящим концом новой уретры и приводящим концом головчатого отдела собственной уретры аналогично первом. Уретральные анастомозы накладывались на уретральном катетере №8-12 СН.
Для закрытия дефекта кожи на дорзальной поверхности полового члена производилась щадящая мобилизация латеральных краев раны дорзального лоскута, после чего рана закрывалась путем сшивания краев между собой непрерывным швом. Остатки кожи вокруг головки сшивались с дистальным краем мобилизованного лоскута также непрерывно. Дефект на вентральной поверхности полового члена закрывался продольным внутрикожным швом. Выполняя уретропластику, мы старались избегать малейшего натяжения ткани, производящего к краевому некрозу и расхождению линии шва.
Для коррекции «гипоспадии без гипоспадии» в сочетании с дисплазией уретры использовалась также модифицированная нами операция Duckett.
Показанием к этой операции являлось наличие хорошо развитой крайней плоти, при которой ширина внутреннего листка была достаточной для создания недостающего фрагмента уретры.
Отличительным моментом данной операции от классической операции Duckett являлось сохранение головчатого отдела уретры с двойным уретральным анастомозом по типу «конец в конец» после создания артифициальной уретры из внутреннего листка препуция и перемещения его на вентральную поверхность члена. Закрытие дефекта кожи производилось по вышеописанному принципу.