5.2 Характеристика способа уретропластики по Hodgson-II в модификации клиники.
У 50 % детей дистальная форма гипоспадии сочеталась с врожденным стенозом меатального отверстия, поэтому мы модифицировали данную технологию и начинали оперативное вмешательство с меатотомии. Длина разрезов варьировала от 1 до 3 мм в зависимости от возраста пациента и выраженности меатального стеноза. Линия разреза предварительно раздавливалась гемостатическим зажимом типа «москит», а после рассечения меатуса мы накладывали швы на область разреза только в случае подтекания крови из краев разреза. Чаще всего в наложении швов не было необходимости. После устранения меатального стеноза мы приступали к основному этапу оперативного пособия.
На вентральной поверхности полового члена производился U-образный разрез с окаймлением меатуса полового члена по проксимальному краю. В
Рис. 5.2 Внешний вид полового члена после уретропластики по Hodgson II с замыканием головки полового члена.
классическом варианте ширина базового лоскута создавалась равной половине длины окружности уретры. Мы модифицировали разрез на вентральной поверхности, выполняя его по краю ладьевидной ямки, что далеко не всегда соответствует половине длины окружности уретры. Чаще всего форма данного разреза напоминает «вазу» с расширенной горловиной, суженой шейкой и расширенным основанием. В этих случаях противоположный лоскут («flap») создавался таким образом, чтобы при наложении лоскутов получалась идеально ровная трубка, т.е. в тех местах, где на базовом лоскуте формировалось расширение – на донорском мы создавали сужение, и наоборот.
Фигурный разрез на вентральной поверхности создавался с целью: 1)максимального сохранения ткани головки для завершающего этапа – гланулопластики; 2)более удобного доступа к межкавернозной соединительнотканной борозде.
Мобилизация кожи полового члена производилась по стандартной технологии до пено-скротального угла. В тех случаях, когда глубокая дорзальная вена полового члена имела перфорантный сосуд, связанный с кожным лоскутом, мы старались не пересекать его, чтобы максимально сохранить венозную ангиоархитектонику полового члена. С этой целью производилась мобилизация перфорантного сосуда до тех пор, пока дорзальный лоскут не ротировался на вентральную поверхность без малейшего натяжения мобилизованной вены.
Препуциальный лоскут для формирования уретры выкраивался на толщину кожи наружного листка крайней плоти, ширина которого представляла собой полную противоположность базового лоскута. Рассекалась исключительно кожа без повреждения подкожной ткани, богатой сосудами и питающими препуциальный лоскут. Проксимальный конец «донорского» лоскута имел U-образную форму, в то время как в классическом варианте разрез выполнялся как перевернутая буква «П». Образовавшиеся углы на «донорском» лоскуте привносили некоторое неудобство во время сшивания лоскутов: проникали между швов и дезадаптировали линию уретрального шва, способствуя развитию послеоперационных осложнений. Анализ осложнений после уретропластики по данной технологии позволил обнаружить формирование свищей именно в этой зоне.
Ствол полового члена перемещался по Nesbit по вышеописанной технологии. Учитывая наличие меатотомических разрезов, мы несколько модифицировали принцип сшивания кожных лоскутов. При этом «базовый» узловой шов накладывался на трех часах от правого края меатуса, а затем во время сшивания уретральных лоскутов, дорзальный лоскут подшивался к белочной оболочке в непосредственной близости от края вентрального, что позволяло создать герметичную линию уретрального шва без технических сложностей и избежать мочевых затеков.
По методу, предложенному N.Hodgson, вентральная поверхность головки полового члена оставалась выполненной кожей препуция, что создавало явный косметический дефект при хорошем функциональном результате. В дальнейшем при вступлении пациента в половую жизнь, подобный вид головки мог бы вызывать нетактичные вопросы и, даже нарекания со стороны половых партнеров, что в свою очередь иногда приводило к нервным срывам и развитию комплекса неполноценности у подростков.
В нашей клинике выполнена модификация завершающего этапа этой операции, который заключался в деэпидермизации дистального отдела артифициальной уретры с помощью микрохирургических ножниц и сшивания краев головки полового члена между собой над сформированной уретрой.
Для этого изогнутыми по плоскости микрохирургическими ножницами производилось иссечение эпидермиса без захвата подлежащих тканей, с целью сохранения сосудов кожного лоскута отступя на 1-2 мм от артифициального меатуса и до проекционного уровня венечной борозды. Затем боковые края раны на головке полового члена сшивались между собой над созданной уретрой узловыми швами без натяжения кожной ткани. Вентральная полуокружность меатуса сшивалась с дистальным краем раны на головке полового члена двумя, четырьмя узловыми швами.
Таким образом, нам удавалось замкнуть вентральную поверхность головки полового члена, что создавало возможность максимально приблизить внешний вид головки полового члена к физиологическому состоянию. Завершающий этап операции не отличался от стандартного вышеописанного метода.