4.1 Характеристика способа MAGPI
Показанием к применению данной методики являлось расположение гипоспадического меатуса в области венечной борозды или головки полового члена без вентральной деформации последнего (рис. 4.1).
Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды, причем на вентральной поверхности разрез выполнялся на 8 мм проксимальнее гипоспадического меатуса (рис.4.4, 4.5).
При проведении разреза соблюдалась максимальная осторожность в связи с истончением ткани дистальной уретры, над которой производился разрез, что могло повлечь за собой формирование уретрального свища в послеоперационном периоде.
Разрез кожи производился на всю толщину до фасции Buck. После этого осуществлялась мобилизация кожи полового члена, позволяющая сохранить сосуды, питающие кожу (рис.4.6, 4.7, 4.8). После рассечения собственно кожи полового члена с помощью пинцета поднималась поверхностная фасция и рассекалась сосудистыми ножницами. Ткани тупо разводились между поверхностной фасцией и фасцией Buck. Мобилизация кожи происходила практически бескровно в том случае, когда удавалось правильно войти в межфасциальное пространство (Рис. 4.9).
Затем мы аккуратно с помощью сосудистых ножниц разводили мягкие ткани полового члена по ходу кожного разреза, постепенно перемещаясь с дорзальной поверхности на боковые стороны пениса в межфасциальном пространстве. Особенное внимание следует обратить на манипуляции в области вентральной поверхности, поскольку именно здесь кожа полового члена, поверхностная фасция и белочная
Рис. 4.1 Внешний вид полового члена до операции при головчатой гипоспадии.
Рис. 4.2. Операция MAGPI. Разрез вдоль ладьевидной ямки через заднюю стенку гипоспадического меатуса.
Рис. 4.3. Операция MAGPI. Рассечение фиброзного «мостика» до кавернозных тел.
Рис. 4.4. Операция MAGPI. Окаймляющий разрез по вентральной поверхности полового члена.
Рис. 4.5. Операция MAGPI. Окаймляющий разрез вокруг головки полового члена по дорзальной поверхности.
Рис. 4.6. Операция MAGPI. Мобилизация кожи полового члена в области венечной борозды.
Рис. 4.7. Операция MAGPI. Мобилизация кожи полового члена по дорзальной поверхности.
Рис. 4.8. Операция MAGPI. Мобилизация кожи полового члена по вентральной поверхности.
Рис. 4.9. Операция MAGPI. Внешний вид полового члена после полной мобилизации кожи до пеноскротального угла.
оболочка (фасция Buck) спаяны интимно, что, в свою очередь, может привести к ранению стенки мочеиспускательного канала.
Кожа снималась со ствола полового члена до основания как «чулок», что позволяло устранить кожную торсию, сопровождающую иногда дистальные формы гипоспадии, а также создать мобильный кожный лоскут(69).
Следующим этапом производился продольный разрез по ладьевидной ямке полового члена, включая дорзальную стенку гипоспадического меатуса с целью меатотомии, поскольку часто дистальные формы гипоспадии сопровождаются меатальным стенозом.
Разрез выполнялся достаточно глубоко, для того, чтобы пересечь соединительно-тканную перемычку, располагающуюся между гипоспадическим меатусом и дистальным краем ладьевидной ямки. Таким образом, мы добивались сглаживания вентральной поверхности головки, устраняя вентральную девиацию струи при мочеиспускании (рис.4.2, 4.3).
Рана на дорзальной стенке меатуса принимала ромбовидную форму, и тем самым устранялось любое меатальное сужение. Как правило, рана ушивалась двумя или тремя поперечными швами с помощью монофиламентной нити (PDS 7/0). Таким образом, вентральная поверхность становилась гладкой.
Для производства гланулопластики использовался однозубый крючок или микрохирургический пинцет, с помощью которых кожный край проксимальнее гипоспадического меатуса поднимался по направлению к головке таким образом, что вентральный край операционной раны напоминал перевернутую букву V.
Латеральные края раны на головке сшивались двумя-тремя П-образными швами без натяжения на уретральном катетере возрастного размера (рис.4.10, 4.11).
При закрытии раневого дефекта остатками мобилизованной кожи не существует единого метода, универсального для всех случаев кожной пластики, поскольку степень дисплазии вентральной кожи, количество пластического материала на стволе полового члена и размеры препуциального мешка варьируют в значительных пределах. Чаще всего нами использовался метод закрытия дефекта кожи, предложенный Smith при котором производилось расщепление препуциального мешка с продольным разрезом последнего по дорзальной поверхности (рис. 4.12).
Затем образовавшиеся кожные лоскуты оборачивались вокруг ствола полового члена и сшивались на вентральной поверхности между собой, либо один под другим (рис.4.13, 4.14, 4.15, 4.16).
В большинстве случаев оставшейся кожи бывает достаточно для свободного закрытия дефекта без какого-либо перемещения ткани, причем обязательным моментом, с косметической точки зрения, является иссечение остатков препуция.
Рис. 4.10. Операция MAGPI. Начальный этап сшивания боковых краев раны проксимальнее перемещенного меатуса.
Рис. 4.11. Операция MAGPI. Внешний вид полового члена после сшивания боковых краев раны.
Рис. 4.12. Операция MAGPI. Рассечение крайней плоти по дорзальной поверхности.
Рис. 4.13. Операция MAGPI. Закрытие дефекта полового члена по дорзальной поверхности.
Рис. 4.14. Операция MAGPI. Закрытие дефекта крайней плоти по боковой поверхности.
Рис. 4.15. операция MAGPI. Закрытие дефекта полового члена по вентральной поверхности.
К моменту закрытия раневого дефекта, как правило, мобилизованный кожный лоскут имеет характерные признаки краевой ишемии. Чаще ишемизированные участки располагались в области латеральных краев препуция и характеризовались некоторой синюшностью ткани, поэтому, производя резекцию излишков кожи на этапе закрытия раневого дефекта, необходимо в первую очередь резецировать пораженные ткани. При резекции неизмененной кожи мы производили тщательную мобилизацию брыжейки препуция, иссекая лишь собственно кожу и сохраняя, тем самым, сосудистую сеть, что способствовало быстрому заживлению тканей в послеоперационном периоде (рис.4.17).
В некоторых случаях для достижения поставленной задачи мы использовали метод, предложенный Nesbit, при котором в бессосудистой зоне дорзального кожного лоскута создавалось «окошко», через которое головка полового члена перемещалась дорзально, а дефект на вентральной поверхности закрывался тканью фенистрированного препуция. В заключение, венечный кожный край раны сшивался с краем кожного «окошка», а рана на вентральной поверхности ствола полового члена ушивалась в продольном направлении непрерывным швом.
Рис. 4.16. Операция MAGPI. Завершающий этап операции.
Рис. 4.17. Операция MAGPI. Внешний вид полового члена непосредственно после операции.