ГЛАВА III
АНАЛИЗ АРХИВНОГО МАТЕРИАЛА
С целью сравнительной оценки эффективности оперативного лечения гипоспадии у детей с использованием одноэтапных и многоэтапных технологий нами проведен анализ архивного материала, в который вошли пациенты, оперированные по поводу гипоспадии с использованием многоэтапных методов пластики мочеиспускательного канала в период с 1985 года по 1990 год.
За истекший период выполнено 144 операции у 105 детей с различными формами гипоспадии по методам Савченко, Duplay, Smith, Landerer, Cecil-Culp, Johanson и Nove-Josserand. При анализе результатов лечения гипоспадии с использованием многоэтапных методик (табл.3.1).
Предоперационный период обращает на себя внимание в связи с отсутствием целенаправленной подготовки пациентов к пластической операции, за исключением стандартных анализов для хирургической группы больных. Бактериологические посевы мочи производились лишь в случаях послеоперационного нагноения ран. Рентгеноурологическая диагностика выполнялась только при выраженном нарушении оттока мочи по мочеиспускательному каналу, как правило, после нескольких неудачных попыток создать «новую» уретру. Ультразвуковое исследование не производилось вовсе. Практически невозможно оценить корреляцию гипоспадии с другими пороками и аномалиями развития у детей, поскольку работы в этом направлении не проводилось.
Таблица №3.1. Результаты лечения гипоспадии с использованием многоэтапных технологий.
Прежде всего, обращает на себя внимание возраст оперированных пациентов. Лечение, как правило, начиналось в возрасте 2-4 лет, когда производилось расправление полового члена, и, после серии пластических операций, чаще всего заканчивалось к 14-16 годам.
Некоторые из пациентов совершали акт мочеиспускания по женскому типу (сидя на унитазе), поскольку во время мочеиспускания нередко моча разбрызгивалась по сторонам. Подростки стремились совершать акт мочеиспускания в отдельных кабинках с целью скрыть врожденный порок развития полового члена от сверстников. Из них четверо детей, многократно оперированные в клинике, были переданы во взрослую урологическую сеть для продолжения лечения, поскольку не удалось добиться полного излечения. Удовлетворительным считался результат, при котором меатус располагался в области венечной борозды.
Многочисленные оперативные вмешательства в возрасте, когда больной отчетливо осознает наличие врожденного порока, приводило к развитию комплекса неполноценности. Большинство из этих пациентов отличались от сверстников скрытностью характера, были замкнуты, агрессивны по отношению к родителям и окружающим их людям. Каждая неудачная попытка оперативного лечения являлась значительной психологической травмой для больного, часто сопровождаясь негативным отношением к дальнейшему лечению и, в ряде случаев, депрессивным состояниям пациентов.
За отчетный период в клинике произведено 15 операций у детей с дистальной формой гипоспадии, при которых была выполнена меатотомия без пластики мочеиспускательного канала. В двух случаях меатальный стеноз рецидивировал.
За 5 лет, предшествующих переходу к одноэтапным пластикам, произведено 52 операции с целью выпрямления полового члена и создания запаса кожи на вентральной поверхности встречными треугольными лоскутами по Лимбергу. У 46 детей послеоперационный период протекал без осложнений. У двоих детей в ближайшем послеоперационном периоде развился стеноз меатального отверстия, а у четверых отмечалось нагноение послеоперационных швов и расхождение краев раны с заживлением вторичным натяжением. Все шестеро были оперированы повторно в связи с возникшими осложнениями, двое из них оперированы несколько раз.
Проведенный анализ пластик мочеиспускательного канала показал, что чаще всего с целью создания артифициальной уретры использовалась методика Duplay, позволившая в 12 случаях из 25 добиться успешных функциональных результатов, что составило 48% от числа оперированных детей (табл.3.1).
У 13 пациентов возникли осложнения в раннем послеоперационном периоде (свищи уретры, расхождение краев артифициальной уретры), что составило 52% от общего количества оперированных детей. Наиболее часто в ближайшем послеоперационном периоде возникали свищи мочеиспускательного канала и расхождение уретрального шва в 7 и 6 случаях соответственно (28% и 24%). К более редким осложнениям, возникающим в позднем послеоперационном периоде, следует отнести вирилизацию мочеиспускательного канала с формированием «уретральной бороды», возникшую у двух пациентов, или возникновение «волосяной опухоли» в области артифициальной уретры, которую мы констатировали у одного больного (8% и 4%).
По методике Савченко оперировано восемь мальчиков в возрасте от 8 до 15 лет. В ближайшем послеоперационном периоде у четверых сформировались свищи уретры, а у троих отмечалось расхождение уретрального шва. Лишь у одного пациента произошло заживление первичным натяжением.
По методу Smith оперировано 5 детей со средней формой гипоспадии. У 3 детей отмечалось заживление первичным натяжением, а у 2 констатировано расхождение уретрального шва в раннем послеоперационном периоде.
Четверо детей оперированы по методу Cecil-Culp. У 2 было получено первичное заживление, и у 2 сформировались свищи мочеиспускательного канала.
Трое пациентов оперированы по методике Landerer. Двое детей выписаны с полным выздоровлением, и лишь у одного образовался уретральный свищ.
Операцию Nove-Josserand урологи иногда называют «операцией отчаяния». Как правило, выполнению этой операции предшествует серия неудачных попыток создать мочеиспускательный канал. В итоге, получив ряд серьезных послеоперационных осложнений, рубцовое перерождение кожи вентральной поверхности полового члена, выраженный дефицит тканей и уставшего от безуспешного лечения пациента, урологи выполняют операцию Nove-Josserand. Для этого производится забор свободного кожного лоскута у пациента в зоне минимальной вирилизации, формируется трубка, которая после туннелизации имплантируется под кожей вентральной поверхности полового члена. Выполнение этой операции возможно только у детей с завершенным ростом полового члена, поскольку данная уретра лишена возможности роста. Высокий процент послеоперационных осложнений обусловлен, с нашей точки зрения, выраженной ишемией ткани.
У двоих мальчиков была выполнена уретропластика по технологии Nove-Josserand в связи с многократными безуспешными попытками создания артифициальной уретры. В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Оба пациента были выписаны домой с полным выздоровлением, но уже спустя две недели у одного из них появилось затрудненное мочеиспускание, а спустя три недели мальчик был госпитализирован в экстренном порядке с острой задержкой мочи. Во время операции было выявлена стриктура уретры на всем протяжении, что потребовало полного иссечения артифициальной уретры. И лишь спустя шесть месяцев была выполнена пластика дистальной уретры по методу Hodgson-III. На 13 сутки после операции уретральный катетер был удален. Констатировано мочеиспускание широкой струей с вершины головки. Свищей мочеиспускательного канала не выявлено и ребенок был выписан с полным выздоровлением в тот же день.
У второго ребенка после аналогичной операции развился синдром «короткой уретры» уже к третьему месяцу послеоперационного течения. Мальчик стал отмечать выраженное искривление ствола полового члена во время утренней эрекции. Пациенту также была выполнена операция по иссечению артифициальной уретры, а спустя три месяца сформирована «новая» уретра по методу Hodgson-III. Ребенок был выписан с полным выздоровлением на одиннадцатые сутки. В катамнезе через один год у обоих детей отмечался удовлетворительный косметический и функциональный результат.
У двоих детей была произведена пластика уретры по Jouhanson c целью соединения гипоспадического меатуса с дистальной, ранее созданной уретрой, используя местные ткани. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей. Оба ребенка были выписаны на десятые сутки с полным выздоровлением.
Операции по иссечению уретральных свищей выполнялись у 14 детей, причем у 10 из них констатирован рецидив уретрального свища, что составило 71% от общего числа оперированных.
Проводя анализ результатов многоэтапного лечения детей с гипоспадией, необходимо отметить, что отсутствие атравматического шовного материала, оптического увеличения, и специального микрохирургического инструментария при производстве пластических операций увеличивали степень травматичности оперативного пособия, что, в свою очередь, не лучшим образом влияло на процесс заживления тканей.
Чаще всего при производстве уретропластики использовался стандартный и хромированный кетгут (3/0-4/0), который нередко вызывал локальную аллергизацию тканей, сопровождающуюся краевой гиперемией линии шва, препятствуя тем самым процессу заживления. Кроме того, кетгут обладает высокими фитильными свойствами и способствует диффузии раневого детрита и мочи по ходу швов, что также осложняет процессы регенерации тканей. Как правило, уже через несколько часов после окончания операции кетгутовая нить разбухает и несколько удлиняется, ставя тем самым под сомнение герметичность уретрального шва, предрасполагая к мочевому затеку. Использование нити 3/0 и 4/0 не позволяло идеально адаптировать нежные края послеоперационной раны, формируя довольно грубый уретральный шов.
Отсутствие микрохирургического инструментария приводило к травматизации кожных краев раны при использовании пинцетов с большой площадью захвата, что, в свою очередь, способствовало возникновению локальной ишемии ткани, препятствуя процессам заживления.
Отсутствие оптического увеличения значительно усложняло наложение прецизионного уретрального шва, необходимого, как обязательное условие, для первичного заживления сформированного мочеиспускательного канала.
Вышеперечисленные методы оперативной коррекции гипоспадии имели широкое практическое применение в 50-е и 60-е годы во всем мире, но в настоящее время на смену этим технологиям пришли новые оригинальные методы, позволяющие выполнить уретропластику в более ранние сроки и нередко в один этап.
Начальным этапом, при многоэтапных пластиках мочеиспускательного канала, производилось расправление ствола полового члена. Для этого производился продольный разрез кожи по вентральной поверхности полового члена от ладьевидной ямки до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего. Затем края раны разводились в стороны, и производилось иссечение собственно фиброзной хорды, деформирующей половой член. В ряде случаев в послеоперационном периоде вновь формировалась вентральная деформация ствола полового члена, получившая в специальной литературе термин «рецидив хорды». При ревизии вентральной поверхности полового члена на повторной операции, как правило, выявлялось неполное иссечение фиброзной хорды, уходящей на боковые поверхности ствола полового члена практически до условной границы с дорзальной поверхностью. Именно это, с нашей точки зрения, служило основной причиной «рецидива хорды». Поэтому современные хирурги в подавляющем большинстве случаев используют полную мобилизацию кожи полового члена при иссечении хорды.
Для создания артифициальной уретры на следующем этапе хирургического лечения гипоспадии необходим был запас кожи вентральной поверхности. С этой целью первый этап лечения завершался перемещением встречных лоскутов по Лимбергу. После заживления линия шва на вентральной поверхности представляла собой молниевидный зигзаг (схема № 3.1). Таким образом, во время следующего этапа уретральной пластики (Duplay, Савченко) производимые по вентральной поверхности разрезы, в нескольких местах пересекали послеоперационный рубец, создавая тем самым несколько зон ишемии кожи (схема № 3.2). После пересечения веточек питающих сосудов, идущих с боковых поверхностей, трофика тканей сохранялась в основном за счет сосудистых перфорантов. В этих случаях питание пострадавших лоскутов далеко не всегда оставалось адекватным. Данную ситуацию осложняло формирование послеоперационного отека и, нередко, натяжение тканей.
С нашей точки зрения, ишемия тканей лежит в основе послеоперационных осложнений при уретропластике по методу Landerer. Ротация кожного лоскута после его мобилизации приводила к выраженному нарушению его кровоснабжения. Практически одна стенка артифициальной уретры была представлена свободным кожным лоскутом, поскольку кровоснабжение сохранялось лишь в основании лоскута, что могло способствовать развитию послеоперационных осложнений. И даже в тех случаях, когда удавалось добиться заживления послеоперационных швов без ранних осложнений, эти пациенты оставались в группе риска, поскольку перемещенный кожный лоскут нес волосяные луковицы. В пубертатном периоде оставался высоким риск вирилизации мочеиспускательного канала. Аналогичная проблема возникала у детей, оперированных по технологии Cecil-Culp за счет использования для уретропластики кожи, несущей волосяные фолликулы.
Анализируя архивные материалы, следует отметить, что подавляющее большинство оперативных вмешательств по поводу создания мочеиспускательного канала завершались дренированием мочевого пузыря с помощью цистостомии.
Операции, как правило, завершались оставлением цистостомического дренажа, путем пункции мочевого пузыря металлическим троакаром №12 СН и проведением полихлорвиниловой трубки №10 СН, поскольку цистостомия является одним из самых распространенных и достаточно эффективных методов деривации мочи в послеоперационном периоде. В ряде случаев хирурги использовали сочетанное отведение мочи, когда пункционная цистостомия сочеталась с трансуретральной деривацией (Duckett 1980). Нам не удалось выявить прямой зависимости частоты послеоперационных проблем от вида деривации мочи, поскольку количество осложнений в обеих группах практически одинаково.
Отсутствие же специально приготовленных цистостомических дренажей приводило к ранним явлениям цистита и цисталгии, сопровождающимся нежелательной микцией в раннем послеоперационном периоде, приводя к мочевым затекам и повышая степень вероятности возникновения различных осложнений.
Сроки дренирования мочевого пузыря после пластики мочеиспускательного канала колебались в пределах от семи дней до двадцати. И в этом случае нам не удалось выявить корреляции между процентом послеоперационных осложнений и продолжительностью дренирования мочевого пузыря.
Следует также отметить, что в исследуемый период времени не уделялось должного внимания наложению повязок в послеоперационном периоде. Как правило, использовались марлевые повязки, пропитанные спиртовым раствором хлоргексидина и несколько слоев марлевого бинта. Часто повязка накладывалась фрагментарно, исключительно над местом произведенной операции (иссечение свищей уретры, пластика уретры по Johanson). Дистальная часть ствола полового члена оставалась свободной от повязки, что приводило к лимфостазу и быстрому развитию отека полового члена. Отек, в свою очередь, приводил к вторичной ишемии тканей, препятствуя первичному заживлению послеоперационных швов. С целью устранения отека возникала необходимость в ранних перевязках, которые, как правило, производились на первые сутки после хирургического вмешательства. Любое вмешательство в ранние сроки неблагоприятно сказывалось на регенеративных процессах, что являлось неоправданной травмой на ранних сроках заживления послеоперационной раны.
Антибактериальная терапия в предоперационном периоде не проводилась, а в послеоперационном применялась выборочно у 94 детей и заключалась в использовании уроантисептиков. У 14 детей антибактериальная терапия состояла в применении полусинтетических антибиотиков в сочетании с гентамицином, которые назначались в случае нагноения послеоперационных швов без бактериологического исследования эксудата. Однако проведенный анализ не выявил прямой зависимости процента послеоперационных осложнений от проведения антибактериальной терапии.
Таким образом, обобщая результаты анализа архивного материала, следует подчеркнуть, что за исследуемый период времени в клинике не было четко разработанного алгоритма предоперационного обследования и подготовки пациентов с гипоспадией к оперативному лечению. Не существовало конкретных показаний к хирургическому лечению данного порока полового члена в целом и, в частности, не были определены оптимальные возрастные границы при лечении этой патологии.
За истекший период у детей с гипоспадией получено 11% осложнений после первого этапа оперативной коррекции порока и 61% осложнений после второго. Высокий процент послеоперационных осложнений не позволил определить показаний к методам оперативного лечения в зависимости от той или иной формы порока. Анализируя полученные результаты, становится ясным, что каждый ребенок в среднем перенес по 3-6 операций и более, прежде чем порок развития полового члена и уретры был устранен.
Хорошим считался результат, когда наружное отверстие мочеиспускательного канала открывалось под головкой полового члена в области венечной борозды. Таким образом, достигался удовлетворительный функциональный результат. Говорить в этих случаях о хорошем косметическом результате не представлялось возможным, в связи с незавершенностью головчатого отдела артифициального канала.
Таким образом, разброс мнений и отсутствие определенной тактики в лечении гипоспадии открывал широкие возможности для творческого поиска в решении многих практических вопросов в плане обследования больного, определения тактики лечения, выбора вида оперативного вмешательства и, наконец, послеоперационного ведения.