ГЛАВА II
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
C 1985 по 2001 гг. в клинике Детской хирургии РГМУ на базе урологического отделения ДКБ N13 им. Н.Ф.Филатова произведено 1250 операций по поводу различных форм гипоспадии у детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет.
Для коррекции гипоспадии использовались многоэтапные операции — Савченко, Duplay, Landerer, Smith, Cecil-Calp, Uhonson, Mustarde, Belt-Fugua и одноэтапные — Hodgson, Duckett, Mathieu, уретропластика боковым лоскутом, MAGPI – технология, комбинированная уретропластика с меатотомией типа MAGPI и уретропластикой по Mathieu, операция Broadbent, операции типа Hodgson в модификации клиники с деэпидермизацией дистального отдела артифициальной уретры и замыканием головки полового члена.
Учитывая высокий процент послеоперационных осложнений после использования ряда многоэтапных технологий и тенденцию урологов во всем мире к применению одноэтапных методов коррекции гипоспадии, с 1990 г. мы перешли к широкому применению одноэтапных технологий. Иногда, в силу объективных причин (тяжелая форма порока или выраженный дефицит пластического материала), мы производили этапную пластику уретры, в основе которой лежала одноэтапная операция.
С нашей точки зрения, необходимо разобраться в терминологии, во избежание путаницы в дальнейшей работе. Под термином «одноэтапная операция» или «одномоментная операция» подразумевается методика хирургической коррекции гипоспадии, при которой у ребенка с любой формой гипоспадии удавалось выполнить расправление кавернозных тел и сформировать артифициальную уретру от гипоспадического меатуса до вершины головки полового члена посредством одного оперативного вмешательства. В тех случаях, когда по техническим причинам (дефицит пластического материала) искусственная уретра создавалась лишь частично, мы называли такую операцию этапной, с указанием порядкового номера этапа.
Иногда, вследствие дефицита пластического материала, мы использовали для создания фрагмента уретральной трубки методику, разработанную изначально для одномоментной или одноэтапной операции. В этих случаях говорилось об этапной пластике с использованием одноэтапной технологии, либо использовался термин «создание фрагмента уретры по Duckett, Hodgson и т.д.».
Для проведения объективной оценки результатов оперативного лечения гипоспадии в зависимости от многоэтапных и одноэтапных методов мы разделили больных на две группы.
В первую группу вошло 105 детей в возрасте от 1 до 15 лет, оперированных в клинике в период с 1985 по 1990 год с использованием методов Савченко, Duplay, Landerer, Smith, Cecil-Culp, Johanson.
Во вторую группу вошло 957 детей с гипоспадией, оперированных в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, с применением одноэтапных технологий. Показаниями к оперативному вмешательству являлись любые формы данного порока полового члена у мальчиков с целью восстановления нормальной функции и устранения косметического дефекта.
Обследование на предоперационном этапе в первой группе не отличалось от общепринятых канонов для плановых оперативных вмешательств. Специальных методов обследования у данной группы детей, направленных на профилактику возможных осложнений, не проводилось.
Учитывая высокую частоту сочетания гипоспадии с врожденными аномалиями мочевыводящей системы, по данным различных авторов, было проведено более полное предоперационное обследование во второй группе детей на предмет выявления сочетанной патологии и устранения причин, способствующих возникновению осложнений в послеоперационном периоде.
Нами была разработана схема предварительного обследования детей с гипоспадией, позволяющая достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обследования и определить тактику лечения пациентов в зависимости от полученных при обследовании результатов.
Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания, проведении лабораторных исследований крови и мочи, микционной цистоуретрографии, ультрозвукового исследования почек, урофлоуметрии, экскреторной урографии, уретроскопии и определения кариотипа по показаниям.
На догоспитальном этапе у всех детей с тяжелыми формами гипоспадии проводились исследования кариотипа и консультация генетика с целью уточнения половой принадлежности ребенка, что могло бы кардинально изменить тактику лечения и, лишь при подтверждении мужской принадлежности ставился вопрос о коррекции порока полового члена.
Предоперационное обследование проводилось в течение трех дней стационарного пребывания. В первый день производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи и ЭКГ. В тот же день выполнялось ультразвуковое сканирование почек, позволившее выявить левосторонний гидронефроз у семи детей, что составило 0,73% от всего количества обследованных. Выявленная патология изменила тактику лечения этих детей, выдвинув на первый план необходимость оперативной коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента с целью сохранения паренхимы пораженной почки в сочетании с меатотомией, при необходимости.
Ультразвуковое исследование проводилось в режиме реального времени секторальным датчиком 3,5 Мгц с использованием аппарата «Toshiba». При оценке сонографической картины определялись длина, ширина и толщина паренхимы почек, размеры лоханочного эхо-сигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, что в большинстве случаев позволило предположить наличие у детей пузырно-мочеточникового рефлюкса.
На второй день обследования производилась микционная цистоуретрография в двух проекциях. Для выполнения цистографии, мы использовали 12-20% водорастворимое контрастное вещество (урографин, верографин, триомбраст, ультровист и т.д.). Второй снимок производился во время микции в положении Лауэнштейна. Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу. Это позволяло устранить пено-симфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал.
У 9 детей был выявлен урогенитальный синус с точной оценкой его размеров, формы и места впадения в уретру. Наличие урогенитального синуса было подтверждено при уретроскопии. Необходимо отметить, что чаще всего урогенитальный синус выявлялся во время цисто-уретроскопии, которая производилась непосредственно перед операцией. Всего было выявлено 29 урогенитальных синусов у детей с мошоночными и промежностными формами гипоспадии, что составило 12,7% для тяжелых форм заболевания. Размеры урогенитального синуса колебались от 1,5см до 12 см.
У пяти детей с урогенитальными синусами больших размеров была произведена резекция синусов. У одного из пяти оперированных мальчиков синус был использован для создания артифициальной уретры (глава V).
Микционная цистоуретрография позволила также выявить 43 мальчика с пузырно-мочеточниковым рефлюксом различной степени, что составило 4,5% от всего количества обследованных пациентов. Во всех случаях ПМР являлся случайной находкой во время предоперационного обследования у мальчиков в возрасте от 1,5 до 7 лет и протекал без клинико-лабораторных проявлений.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс сочетался со стволовой и мошоночной формами гипоспадии и в 30 случаях из 43 сопровождался стенозом меатального отверстия. Пластика мочеиспускательного канала у данной группы больных не производилась до момента излечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, поскольку послеоперационные осложнения могли привести к инфравезикальной обструкции.
Проведенное обследование позволило определить тактику лечения больных с гипоспадией уже к третьему дню пребывания пациента в стационаре, снизив до минимума риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с патологией мочевыводящих путей. В случае выявления последней во время предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции консервативным или оперативным путем с целью максимального снижения риска оперативной коррекции гипоспадии в дальнейшем с сохранением жизненно важных органов. У 4 пациентов была выявлена бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевыводящих путей произведена оперативная коррекция гипоспадии на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.
В настоящее время известно большое количество классификаций, посвященных гипоспадии. Наиболее известные из них это классификации: Avellan, Browne, Smith, Shefer и Савченко.
Классификация гипоспадии по Савченко:
I. Гипоспадия полового члена:
1) венца головки;
2) окологоловчатая;
3) дистальной трети ствола полового члена;
4) средней трети ствола полового члена;
5) проксимальной трети ствола полового члена;
6) члено-мошоночная.
II. Мошоночная гипоспадия:
1) дистальной трети мошонки;
2) средней трети мошонки.
III. Мошоночно-промежностная гипоспадия.
IV. Промежностная гипоспадия.
V. «Гипоспадия без гипоспадии».
В настоящей работе использована классификация, предложенная Barcat, которая, с нашей точки зрения, наиболее полно отвечает современным взглядам на данную проблему. Отличительной чертой классификации Barcat от наиболее часто используемых классификаций Smith, Shefer, Browne, Avellan и Савченко является оценка истинной локализации гипоспадического меатуса исключительно после выпрямления полового члена.
Классификация гипоспадии по Barcat:
I. Передняя гипоспадия:
а) головчатая;
б) венечная;
в) передне-стволовая.
II. Средняя гипоспадия:
а) средне-стволовая.
III. Задняя гипоспадия:
а) задне-стволовая;
б) стволо-мошоночная;
в) мошоночная;
г) промежностная.
Как правило, в результате иссечения фиброзной хорды и расправления кавернозных тел гипоспадический меатус смещался проксимально, в результате чего первичный предоперационный диагноз, основанный на топике меатуса, не соответствовал послеоперационному диагнозу. Этот факт нередко вносил путаницу в интерпретации различных форм гипоспадии.
При поступлении в стационар ребенку с гипоспадией устанавливался предварительный диагноз и лишь после оперативного вмешательства диагноз становился окончательным. В ряде случаев изначально венечная локализация гипоспадического меатуса после расправления полового члена становилась стволовой и даже мошоночной. Таким образом, классификация, предложенная Barcat, выглядит предпочтительней ранее опубликованных в литературе аналогов.
Решив проблему по сути, с нашей точки зрения, Barcat не уделил должного внимания особой форме гипоспадии, при которой меатус располагался в типичном месте, но имелось вентральное искривление ствола полового члена. Такая форма порока полового члена получила в литературе термин «гипоспадия без гипоспадии». Поэтому мы расширили вышеописанную классификацию, добавив данную патологию как отдельную нозологическую единицу. Более того, оперируя детей с этой формой патологии, мы обратили внимание на отличительные особенности внутри данной группы. Подавляющее большинство детей имели вентральное искривление ствола полового члена за счет дисплазии кожи вентральной поверхности полового члена. Иногда у них выявлялась поверхностно расположенная фиброзная хорда в сочетании с хорошо развитыми пещеристыми телами уретры. После иссечения поверхностных фиброзных тяжей и дисплазированной кожи удавалось получить расправление кавернозных тел без оперативного вмешательства на мочеиспускательном канале. У некоторых детей с «гипоспадией без гипоспадии» в процессе оперативного пособия было выявлено недоразвитие стенки мочеиспускательного канала, характеризующееся отсутствием эректильной ткани и выраженным истончением стенки уретры, получившим в литературе термин «пергаментной бумаги». В этих случаях мы производили резекцию фрагмента дисплазированной уретры с замещением последней артифициальной уретрой, созданной из собственной кожи полового члена на сосудистой ножке. Третьим вариантом «гипоспадии без гипоспадии» было расположение фиброзной хорды между кавернозными телами и пещеристым телом, вызывающее деформацию ствола полового члена. Оперативное пособие заключалось в иссечении фиброзной хорды без вскрытия просвета мочеиспускательного канала после мобилизации последнего.
Таким образом, мы расширили классификацию Barcat, добавив в нее особую форму «гипоспадии без гипоспадии», которую в свою очередь подразделили на три вида: 1.Первого типа; 2.Второго типа; 3.Третьего типа.
После проведенного обследования у мальчиков во второй группе мы приступали к хирургическому лечению.
Обезболивание обеспечивалось эндотрахеальной анестезией препаратами НЛА. С 1992 года под поверхностной общей анестезией N2O+O2(2:1)+F до 0,4об% в сочетании с эпидурально-каудальным введением 0,25% раствором бупивакаина из расчета 0,3мл\кг (рис.2.1).
Операционное поле обрабатывалось 3% раствором йодоната дважды и дополнительно обрабатывалось раствором спирта.
Для проведения пластики мочеиспускательного канала использовался микрохирургический инструментарий (пинцеты, иглодержатель, кровоостанавливающие зажимы), бинокулярная лупа с увеличением в 2,5 раза, атравматический шовный материал, отдавалось предпочтение монофиламентным рассасывающимся нитям. При формировании уретральной трубки применялись атравматические нити викрил и полидиоксанон 6\0-7\0 с режущими и колющими иглами 8 и 12 мм.
Коррекция гипоспадии в первой группе больных производилась без использования микрохирургического инструментария и бинокулярной лупы. Шовным материалом служили хромированный кетгут, шелк и леска 4\0-5\0.
Методы отведения мочи в послеоперационном периоде в первой группе производилась при помощи троакарной пункционной цистостомии в сочетании с трансуретральной деривацией мочи или без таковой. Во второй группе моча отводилась трансуретрально при помощи полихлорвиниловых трубок N 8-10 по французской шкале на срок от 3 до 14 дней в зависимости от метода оперативной коррекции и течения ближайшего послеоперационного периода. В исключительных случаях уретральный катетер удалялся через три недели.