ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Одной из важных и сложных проблем современной урологии является лечение гипоспадии, что обусловлено двумя причинами: частотой рождения мальчиков с гипоспадией и высоким процентом послеоперационных осложнений.
Во-первых, гипоспадия у мальчиков – очень часто встречающийся порок с явной тенденцией к росту. За последние 40 лет частота рождения детей с гипоспадией возросла с 1:500-600 до 1:125-150 новорожденных мальчиков (1, 11, 26, 47, 57, 58, 62, 69).
Во-вторых, коррекция этой аномалии для многих врачей представляет большие, а порой непреодолимые трудности. По данным большинства авторов, частота послеоперационных осложнений в ряде клиник, достигает 50% и выше, а также описаны случаи, когда пациенты переносили до 25 оперативных вмешательств (1, 6, 11, 15, 17, 20, 24, 50, 57, 58, 60, 66, 75, 82, 86, 89).
Эмбриогенез. Первичные гонады образуются между 4 и 5 неделями развития плода. Присутствие Y-хромосомы обеспечивает формирование тестикул. Предполагают, что Y-хромосома кодирует синтез белка Y-антигена, способствующего превращению первичной гонады в ткань тестикула. Эмбриогенные фенотипические отличия развиваются по двум направлениям: дифференцируются внутренние протоки и наружные гениталии. На самых ранних этапах развития эмбрион содержит как женские (парамезонефральные), так и мужские (мезонефральные) протоки. Фетальные тестикулы способны синтезировать вещество белковой природы: антимюллеров фактор, редуцирующее парамезонефральные протоки у плода мужского пола. Кроме того, начиная с 10-й недели внутриутробного развития, фетальный тестикул под влиянием сначала ХГ, а затем собственного ЛГ синтезирует большое количество тестостерона, влияющее на индифферентные наружные гениталии, вызывая их маскулинизацию. Половой бугорок превращается в половой член, урогенитальный синус трансформируется в простату и простатическую часть уретры. Меатус головки формируется путем втяжения эпителиальной ткани, которая соединяется затем с уретральной бороздой в области ладьевидной ямки. В конце первого триместра происходит окончательное формирование гениталий.
Причем необходимо отметить, что для формирования внутренних мужских гениталий (половые протоки) достаточно прямого действия тестостерона, в то время как для развития наружных гениталий необходимо влияние активного метаболита T-DHT (дигидротестостерон), образующегося непосредственно в клетке под влиянием специфического фермента – 5альфа-редуктазы. В настоящее время основной причиной приводящей к формированию гипоспадии является дефицит этого фермента.
Высокая частота рождения детей с гипоспадией и большой процент неудовлетворительных результатов лечения обусловили широкое применение корригирующих операций в повседневной деятельности урологических стационаров. К настоящему времени предложено свыше 200 методов оперативного лечения гипоспадии (защищенных приоритетом авторства), которые применяются в зависимости от локализации гипоспадического меатуса и склонности хирурга к тому или иному методу оперативной коррекции порока. Именно на локализацию гипоспадического меатуса делается упор во всех известных на сегодняшний день классификациях данного порока (57, 58, 76).
Большинство существующих в настоящее время классификаций не имеют принципиального различия между собой. Исключение составляет классификация, предложенная Barcat (представлена во второй главе), в которой оценка формы гипоспадии производилась исключительно после расправления полового члена, что позволяло избежать разночтений в послеоперационном диагнозе, поскольку первоначальное расположение меатуса значительно отличалось от его локализации после первого этапа хирургического лечения (58).
Возвращаясь к истории оперативного лечения гипоспадии, следует подчеркнуть, что впервые в 1837 году Dieffenbach выполнил успешную пластику мочеиспускательного канала, используя кожу вентральной поверхности полового члена. Так была открыта историческая веха пластики полового члена и мочеиспускательного канала. Несколько позднее Thierch и Duplay модифицировали операцию, предложив методику, позволившую разобщить линию уретрального шва и наружного кожного шва, пытаясь снизить вероятность образования уретральных свищей. Тем не менее, в последующем Dieffenbach, автор первой уретропластики, был незаслуженно забыт, а разработанная им операция получила в литературе название операции Thierch-Duplay (58).
Таким образом, более чем, полтора века назад была выполнена первая успешная операция при гипоспадии с пластикой мочеиспускательного канала.
Предпринимаемые ранее попытки оперативного лечения гипоспадии, как правило, не имели успеха и носили больше экспериментальный характер. Но уже к концу XIX- началу XX веков операции пластики полового члена и уретры при гипоспадии получили широкое распространение во всем мире.
Огромный вклад в изучение и развитие этой проблемы внесли известные хирурги того времени Rochet (1899 г.), Bucknall (1907 г.), Cecil (1874 г.), Ombredane (1911 г.), и Nove-Josserand (1897 г.), чьи методики находят применение в различных клиниках мира до настоящего времени.
В фундаментальных трудах Н.А.Лопаткина, А.В.Люлько, Н.Е.Савченко, В.И.Русакова, J.Duckett, Cambell, B.Belman и других работах отечественных и зарубежных авторов подробно освещена полуторавековая история лечения гипоспадии, детально описана хирургическая техника различных методик и их модификаций при пластических операциях на половом члене и мочеиспускательном канале. Огромный опыт оперативного лечения гипоспадии, тщательно проанализированный урологами, позволяет подвести итог многолетней работы и обосновать современный взгляд на данную проблему.
Имеющиеся в литературе сведения позволяют рассмотреть причины неудач хирургического лечения и уточнить некоторые закономерности возникновения осложнений.
В 1987 г. B. Belman представил статистический обзор результатов лечения гипоспадии при использовании различных методов пластики уретры, проанализировав причины и виды осложнений, возникающих в послеоперационном периоде. Нередко возникал рецидив фиброзной хорды с прогрессирующей вентральной деформацией полового члена по мере физиологического роста последнего, который значительно затруднял коитус в половозрелом возрасте и приводил к серьезным сексуальным проблемам, особенно у молодых людей, приобретающих свой первый сексуальный опыт.
Ряд послеоперационных осложнений приводил развитию инфравезикальной обструкции, повышению микционного давления, что, в свою очередь, приводило к нарушению пассажа мочи и хроническим воспалительным процессам мочевыводящих путей. К ним автор относит: меатальные стенозы, дивертикулы уретры, стриктуры артифициальной уретры (5, 6, 8, 10, 11, 14, 15, 20, 26).
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являлись уретральные свищи, практически не влияющие на уродинамику, но, создающие в быту массу неудобств. Иногда различные осложнения возникали в комбинации и, безусловно, требовали дополнительных оперативных вмешательств (68, 69, 89).
На основании проведенного анализа автор сделал заключение о необходимости комплексного подхода к решению этой проблемы и целесообразности дальнейшего поиска оптимальных методов оперативной коррекции гипоспадии, используя весь арсенал накопленных знаний по пластике мочеиспускательного канала (58).
Для обоснования показаний к пластике уретры необходима точная оценка всех отделов мочевой системы с использованием диагностического комплекса лабораторных, ультразвуковых, рентгеноурологических, уродинамических и эндоскопических исследований. Полученные с помощью этих методов объективные данные позволяют определить рациональную тактику пластики мочеиспускательного канала, а также, в некоторых случаях, определить необходимость проведения промежуточных этапов лечения: санации мочевых путей, подготовки кожи, проведения иммуностимулирующей терапии, устранения сочетанной патологии и т.д. (58).
По данным различных авторов, дефицит диагностической информации часто приводит к ошибкам в определении лечебной тактики. В этих случаях широкий арсенал консервативных мероприятий в дооперационном и послеоперационном периодах используется не полностью. Недостаток информации может также привести к ошибке в выборе хирургического пособия (2, 3, 4, 13, 19, 23, 30, 32, 34, 56, 69, 70).
Ошибочная трактовка пола может повлечь за собой кардинально неверную тактику и причинить тяжелую психоэмоциональную травму пациенту и его родителям. Соответственно при сочетании гипоспадии с двухсторонним крипторхизмом необходимо проведение исследований на кариотип и половой хроматин. В некоторых случаях целесообразно проведение ультразвукового и лапароскопического исследования органов малого таза. Только точная постановка диагноза позволяет приступить к хирургическому лечению. Иногда, в случаях с выраженной микропенией, предварительно проводят курс гормональной терапии. Парентеральное введение тестостерона в масле по 25 мг ежемесячно через 8-12 недель определяет тенденцию к нормальному росту полового члена, что позволяло в последующем выполнить коррегирующую операцию без особых проблем (58).
В 1998 году Velasquez-Urzola A. и Leger S. сообщили о своем опыте лечения 66 мальчиков с использованием пролонгированного курса тестостерона. Получено удлинение ствола полового члена в среднем на 2.1 см у детей с микропенией полового члена и на 1.3 см у детей с гипоспадией в возрасте от 1 дня до 16 лет, причем наиболее эффективна стимуляция, проведенная в неонатальном возрасте.
В результате недооценки объективного статуса пациента возможен ряд тактических ошибок, приводящих к различным формам тактических и хирургических осложнений:
— в ряде случаев уретропластика не показана в связи с ошибкой при определении половой принадлежности ребенка;
— операция создания мочеиспускательного канала является второстепенной задачей при сочетанной врожденной патологии мочевыводящих путей;
— операция пластики мочеиспускательного канала может оказаться неэффективной или осложниться формированием уретральных свищей, стенозов, либо нагноением послеоперационной раны при неадекватной санации хронического очага инфекции, проведенной в период подготовки к оперативному вмешательству без должного микробиологического контроля;
— неверная оценка запаса пластического материала может привести к техническим проблемам в процессе оперативного пособия;
— несвоевременная диагностика урогенитального синуса может как осложнить течение оперативного пособия, так и создать трудности в послеоперационном уходе, и т.д.
Devine и Lutzker (1980) отмечают наличие урогенитального синуса у детей с пеноскротальной формой гипоспадии до 10% и с перинеальной формой у 57%. Авторы рекомендуют проводить ультразвуковую диагностику верхних мочевых путей в ходе обследования детей с любой формой гипоспадии и микционную цистоуретрографию у детей с тяжелыми формами гипоспадии, учитывая процент сочетания указанных патологий.
В 1998 году Garat J.M. опубликовал опыт эндоскопического лечения урогенитального синуса у 6 наблюдаемых им детей. Неудачная попытка эндоскопического лечения синуса явилась напоминанием урологам о сложности и неоднозначности этой проблемы. Автор рекомендует ограничиваться санацией мочевыводящих путей без хирургического вмешательства.
У пациентов с тяжелой формой гипоспадии с использованием кожи проксимального отдела ствола полового члена в качестве артифициальной уретры, в пубертатном возрасте возникали проблемы, связанные с вирилизацией созданной уретры, поскольку эта кожа, как правило, несла волосяные фолликулы. У этих больных в период полового созревания нередко происходила инкрустация уретральных волос или формирование волосяных «опухолей». Формировалась инфравезикальная обструкция с явлениями выраженного уретрита. Наряду с урологической патологией у пациентов возникали сексуальные проблемы, связанные с затрудненным либо невозможным половым актом (38, 58).
Частые осложнения в послеоперационном периоде проявлялись также при использовании диспластичной кожи вентральной поверхности полового члена в качестве «новой» уретры, поскольку возникала диспропорция развития кавернозных тел и вентральной кожи. Во время полового созревания рост кавернозных тел значительно опережает рост артифициальной уретры в связи с нарушением трофики созданного уретрального канала. В этих случаях степень вентральной деформации определяет тактику дальнейшего лечения пациентов с гипоспадией (1, 6, 20, 24, 58, 62, 66, 68, 73).
Очередная проблема, с которой сталкивались урологи при коррекции гипоспадии – это послеоперационные рубцы. Как правило, они формировались на вентральной поверхности полового члена после первого этапа оперативной коррекции. Рубцы ухудшали пластические свойства кожи и способствовали развитию послеоперационных осложнений, приводя к развитию ишемии фрагмента создаваемой уретры (57, 61, 62, 69, 78).
В поисках решения этой проблемы, В.И.Русаков предложил свой вариант расправления ствола полового члена. Метод заключался в иссечении дисплазированной площадки вентральной поверхности полового члена с замещением раневого дефекта препуциальной тканью по Smith-Blackfield. В окончательном варианте вентральная поверхность полового члена несла молниеобразный разрез с практически полным окаймлением гипоспадического меатуса.
С нашей точки зрения, кожа вентральной поверхности с несколькими поперечными рубцами, в частности после перемещения кожных лоскутов по Лимбергу и Русакову, имеет несколько участков локального нарушения кровоснабжения. После пластики мочеиспускательного канала возникает несколько зон ишемии кожи, поскольку уретральная трубка формируется из рубцовой ткани, лишенной основных ветвей питающих ее сосудов. В случае использования рубцовоизмененной кожи возникает краевой некроз и возрастает вероятность формирования уретрального свища и лизиса уретры. Однако нам известны примеры заживления сформированной уретры с использованием свободного кожного лоскута, полностью лишенной кровоснабжения, но подобная уретра может быть использована исключительно у подростков с завершенным ростом полового члена, иначе физиологический рост кавернозных тел, значительно опережающий рост артифициальной уретры, приводит к вторичной вентральной девиации ствола полового члена. У таких больных развивается так называемый синдром «короткой уретры».
Известно, что процессы формирования уретральной трубки, как правило, протекают в условиях асептического воспаления. Воспаление обусловлено травматизацией ткани при рассечении кожи и наложении швов (повреждения от захвата пинцетом, образования раневых каналов от вкола иглы, компрессии тканей в месте завязывания лигатур). На фоне имеющихся первоначальных изменений в краевой зоне шва (характеризующихся наличием очагов некроза, кровоизлияний и явлениями распространенного отека), прогрессивно нарастает массивная лейкоцитарная инфильтрация, и возрастает деструкция участков эпителиального слоя. Вследствие этого по линии уретрального шва возможно образование раневого диастаза с проникновением мочи. Этому также способствуют фитильные свойства шовного материала. В результате в процесс вовлекаются более глубокие слои, усугубляя воспалительный процесс. Мочевая инфильтрация, а в худшем случае мочевые затеки, приводят к инфицированию парауретрального пространства и формированию абсцессов, что, в свою очередь, ведет к лизису созданной уретры, формированию свищей и стенозов (6).
На частоту возникновения послеоперационных осложнений существенно влияет эффективность отведения мочи в первые 10-12 дней, однако до сих пор остается дискутабельным вопрос о методах деривации мочи. В настоящее время применяются трансуретральное отведение мочи, уретростомия и надлобковое отведение мочи и комбинированная деривация. Широко применяется перкутанная троакарная цистостомия. Простота выполнения и удовлетворительное функционирование дренажной трубки в послеоперационном периоде послужили широкому распространению данной методики среди урологов всего мира (86, 87). B.Belman (1985г.) на основании собственного многолетнего опыта сообщает о целесообразности применения комбинированного дренирования мочевого пузыря, когда перкутанная троакарная цистостомия сочетается со стентированием уретральной трубки. Надлобковая дренажная трубка удаляется на 7-12 сутки в зависимости от тяжести хирургического вмешательства. При меатальных пластиках катетер, как правило, удаляется на 5-7 сутки, а при более сложных пластических операциях, когда уретральная трубка создается на большом протяжении, целесообразно сохранить надлобковое отведение мочи до 10 суток (11, 47, 50).
В литературе также находит отражение успешное применение промежностной уретростомии с использованием силиконового катетера. Cromie и Bellinger (1985г.) сообщают о проведенном опросе среди детских урологов, который показал, что 64% урологов применяют уретральные стенты в сочетании с наложением цистостомического дренажа, либо трансуретральное отведение мочи на различное время. Интубация уретры является профилактикой склеивания меатального отверстия в послеоперационном периоде, которое может привести к высокому микционному давлению и формированию уретральных свищей и мочевых затеков. Стент также служит для оттока мочи при спазмах мочевого пузыря, вызванных цистостомическим дренажом (11, 57, 58, 77).
Большинством урологов признана необходимость ранней оперативной коррекции гипоспадии с целью предотвращения необратимых изменений в пещеристых телах полового члена и задержки его развития. Раннее восстановление нормального мочеиспускания и возможность полноценного развития полового члена до минимума уменьшает отрицательное воздействие на психику подрастающего ребенка (58).
Особенностью современной ультразвуковой диагностики является пренатальная диагностика гипоспадии описанная Devesa R. и Carrera S. в 1998 году. Эхографическая диагностика базировалась на трех признаках: 1)аномалия дистальной морфологии полового члена; 2)небольшие латеральные складки (остатки препуция); 3)маленький член с вентральным искривлением и отклоненной струей.
Одним из частых симптомов гипоспадии является вентральное искривление полового члена. В период с 1960 по 1970 гг. существовало мнение о том, что вентральная деформация полового члена возникает чаще за счет дисплазии вентральной кожи, поэтому коррекция дистальной гипоспадии заключалась в иссечении диспластичной кожи и перемещении кожи препуциального мешка вентрально с дальнейшей уретропластикой. Гипоспадический меатус при этом располагался у венечной борозды, что в то время считалось приемлемым вариантом. Подобные операции описаны у Allen и Spence в 1968 г. и предприняты у большинства пациентов King в 1970 г. Дальнейшие исследования, по данным отечественной и зарубежной литературы, позволили выявить, что в 35-44% случаев гипоспадия сопровождается фиброзной хордой, деформирующей половой член вентрально (Belman 1985г.). Фиброзная хорда является одной из самых серьезных проблем в лечении гипоспадии. Являясь рудиментарной уретрой и будучи интимно связанной, с кавернозными телами полового члена, она вызывает вентральную деформацию и болезненные эрекции, что в свою очередь, значительно усложняет половую жизнь пациента (69, 73, 89, 90, 99, 110, 114, 116).
При выполнении первого этапа оперативного лечения все большее число урологов склоняется к тактике полной мобилизации кавернозных тел, позволяющей выполнить тщательное иссечение фиброзной хорды, поскольку нередко хорда распространяется на боковые поверхности полового члена, что значительно усложняет процесс ее иссечения из продольного вентрального разреза (Duckett 1980г.). Хорда, как правило, интимно спаяна с белочной оболочкой, располагаясь в межкавернозной борозде. При мобилизации кавернозных тел подчеркивается максимальная осторожность выполнения данной процедуры, поскольку остается высоким риск повреждения сосудисто-нервного пучка, расположенного по дорзальной поверхности полового члена непосредственно под белочной оболочкой. Мобилизуя кожу полового члена до основания, рекомендуется сохранить при этом толстый полнослойный кожный лоскут, не нарушая кровоснабжения последнего и в то же время, не повреждая белочной оболочки. Диспластичная кожа вентральной поверхности иссекается вместе с фиброзной хордой (Hodgson 1970г.).
Важный диагностический тест, позволяющий точно оценить степень выраженности фиброзной хорды, предложили Gittes и Mc. Laughlin (1980г.). Тест, получивший название «искусственной эрекции», выполнялся наложением манжетки на основании полового члена с введением индифферентных растворов в кавернозные тела, либо простым пережатием кавернозных тел у основания. Тест позволяет наглядно убедиться в том, что причиной вентральной деформации является фиброзная хорда, расположенная между вентральной кожей и кавернозными телами. Поэтому большинство урологов считают предпочтительным производить широкий разрез кожи, позволяющий тщательно иссечь хорду (58).
Vandersteen D.R. и Husman D.A. сообщают о 22 рецидивах хорды у пациентов с гипоспадией. 13 из них оперированы по поводу пено-скротальной формы гипоспадии и 9 по поводу проксимально-стволовой формы порока полового члена. Все пациенты оперированы с использованием технологии свободного лоскута. У 11 детей использовался препуциальный лоскут, и у 7 мальчиков – слизистая мочевого пузыря, в 4 случаях поперечный островковый лоскут. В 32% случаев причиной вентральной деформации ствола полового члена явилось фиброзное перерождение уретры, в 36% случаев диспропорция развития кавернозных тел и уретры и в 32% — комбинация обоих состояний (1997г.).
Нередко в урологической практике встречаются пациенты с вентральным искривлением полового члена при нормально расположенном меатусе — явление, получившее в литературе термин «гипоспадия без гипоспадии» (58, 73).
Devine и Horton предложили свою классификацию данной патологии (1982г.). К первому типу они отнесли гипоспадию, при которой отсутствует кавернозное тело уретры на различном протяжении. При этом уретра истончена как «бумага», интимно спаяна с вентральной кожей и, сохранить ее практически не удается. Второй тип «гипоспадии без гипоспадии» сопровождается дисплазией белочной оболочки при нормально развитой уретре. В этом случае хорда устраняется без пересечения мочеиспускательного канала. Тест «искусственной эрекции», выполненный после иссечения хорды, подтверждает полное выпрямление полового члена. К третьей группе относится изолированная дисплазия вентральной кожи. Это редкая форма дисплазии, лечение которой заключается в иссечении вентральной кожи полового члена и перемещении кожи препуциального мешка на вентральную поверхность (58).
Devine и Horton называют первый тип гипоспадии «скрытой» и так же, как предыдущие авторы, подчеркивают необходимость полного иссечения дисплазированной уретры, препятствующей нормальному развитию полового члена, с последующим замещением ее артифициальной.
В 1965 г. Nesbit предложил иную методику коррекции легкой вентральной деформации ствола полового члена. Операция заключается в клиновидной резекции дорзальной фасции и поперечном ушивании образовавшихся дефектов, добиваясь при этом выпрямления полового члена (106).
В последнее время для полного иссечения хорды и профилактики рецидива вентрального искривления многие урологи стали применять полное обнажение кавернозных тел путем мобилизации кожи полового члена до основания. Объективным критерием эффективности этой процедуры является тест «искусственной эрекции», позволяющий в процессе операции судить о качестве выпрямления (58, 69).
При многоэтапных операциях важным моментом является подготовка материала для пластики мочеиспускательного канала в дальнейшем. Общепринятым положением является создание запаса пластического материала на вентральной поверхности полового члена из кожи, лишенной изначально волосяных фолликулов и обладающей хорошими регенеративными свойствами. Для достижения этой цели урологами разработано множество разнообразных способов перемещения кожных лоскутов на вентральную поверхность. Широкое применение получил метод перемещения препуциальной ткани «петлей» по Nesbit, позволяющий закрыть значительные по площади дефекты вентральной поверхности без нарушения кровоснабжения препуциального лоскута (69, 106).
Особое значение уделяется этапу формирования мочеиспускательного канала. Рекомендуется использование кожного лоскута с хорошим кровоснабжением, способствующим оптимальному заживлению послеоперационного шва и росту полового члена пропорционально росту артифициальной уретры в дальнейшем. При нарушении кровоснабжения возникают случаи стеноза уретры либо рубцового перерождения мочеиспускательного канала, при этом также возрастает риск формирования уретральных свищей. Использование лоскута с полноценным кровоснабжением позволяет значительно ускорить процесс регенерации тканей и уменьшить количество послеоперационных осложнений (6, 24, 47, 58, 62, 69).
Техника наложения уретрального шва предусматривает обеспечение условий тщательной герметизации, что достигается применением непрерывного внутрикожного шва. В качестве шовного материала рекомендуется использование тонких синтетических нитей (5\0-7\0) на атравматических иглах (58).
Значительное влияние на процессы благоприятного заживления в послеоперационном периоде имеет щадящая гемостатическая техника. Совершенствуя технику гемостаза, Duckett рекомендует местное применение 1% раствора лидокаина (ксилокаин) с эпинефрином в разведении 1:100.000 для орошения раневой поверхности в ходе операции (58, 69).
Важным аспектом пластики мочеиспускательного канала является использование специального набора хирургических инструментов и оптических средств, позволяющих провести оперативное пособие с минимальной травмой мягких тканей в зоне вмешательства. Точный расчет при пластике мочеиспускательного канала в условиях дефицита тканей является одним из основополагающих факторов в достижении успешных результатов хирургического лечения, поскольку малейшее натяжение ткани в процессе формирования уретральной трубки или закрытия кожного дефекта приводит к ишемическому краевому некрозу по линии шва с вытекающими отсюда осложнениями (11, 20, 47, 58, 61).
По данным отечественных и зарубежных авторов, наиболее часто встречаются легкие или дистальные формы гипоспадии без вентральной деформации полового члена. При этих формах гипоспадии дискутабельным остается вопрос о необходимости вынесения наружного отверстия реконструированной уретры на вершину головки полового члена. Целесообразность такого расположения меатуса обоснована косметическими соображениями для предотвращения психоэмоциональной травмы при вступлении пациента в половые отношения. Удовлетворительным функциональным результатом принято считать расположение гипоспадического меатуса в дистальной трети ствола полового члена в сочетании с достаточно расправленными для полового акта кавернозными телами (11, 58, 62, 78, 86, 87, 91).
Другие авторы считают, что эти условия достаточно обеспечиваются расположением меатуса в области венечной борозды. Выведение же его на вершину головки полового члена значительно усложняет операцию и, главное, необходимые при этом манипуляции на головке (туннелизация, рассечение) чреваты развитием рубцовых изменений, тромбозов и сморщивания спонгиозной ткани, деформации головки и нарушению эректильной способности (47).
В детской практике вопрос о необходимости такой операции решают родители пациента, которые, как показала практика, чаще всего согласны на операцию с целью предотвращения психоэмоциональной травмы у ребенка в дальнейшем (11, 58).
На современном этапе развития пластической хирургии мочеиспускательного канала наиболее часто применяются операции, предложенные Mathieu, Duckett, Hodgson, Asopa, Smith, Ombredanne, Mustarde, Duplay, Belt и Fugua.
Эти операции наиболее полно отвечают требованиям анатомических принципов пластической хирургии мочеиспускательного канала (60, 62, 69, 86, 87, 89, 93, 94, 95).
Эффективность и преимущество методов убедительно доказана результатами многолетнего клинического опыта во всем мире. Однако до сего времени проблема лечения гипоспадии не решена окончательно, о чем свидетельствуют данные статистики, поскольку не существует идеальной методики коррекции гипоспадии. Данные результатов лечения больных с гипоспадией при использовании различных методик коррекции порока представлены в таблице N 1.1. При обработке литературных данных, в которых представлен анализ лечения гипоспадии, обратил на себя внимание факт неудовлетворительных исходов пластики мочеиспускательного канала, не связанных с лечебной тактикой или неполной предоперационной подготовкой, а также с погрешностями хирургической техники.
Даже при рациональной лечебной тактике с объективно обоснованными показаниями к тому или иному виду оперативного вмешательства, при тщательно проведенной предоперационной подготовке и безупречном выполнении оперативного пособия все же в определенном проценте возникают различные осложнения. У части больных формируются свищи мочеиспускательного канала различной локализации, возникновение которых сопровождается местным воспалительным процессом с типичными клиническими проявлениями, и значительно реже возникают свищи в позднем послеоперационном периоде, причиной образования которых чаще всего остается лигатура(47).
Даже идеальное проведение всего многогранного комплекса лечения гипоспадии не предотвращает возникновение стриктур и стенозов уретры в послеоперационном периоде, которые проявляются в катамнезе нарушением акта мочеиспускания в том или ином виде и требуют дополнительного лечения, а в некоторых случаях дополнительного оперативного вмешательства (1, 11, 14, 15, 20, 26, 58, 62, 68, 69, 70, 76, 78).
Учитывая эти обстоятельства, на сегодняшний день продолжается поиск оптимальных методов оперативного лечения гипоспадии. Высокий процент психологической травмы пациентов и их родителей, а также совершенствование технического оснащения, обусловили разработку и внедрение одноэтапных методов коррекции гипоспадии. За последние 30 лет во всем мире отмечается рост использования одноэтапных технологий во всем мире (1, 11, 57, 58, 61, 62, 69, 77, 78, 86, 87, 89, 91, 93, 94, 95, 97, 98, 102, 116).
Еще в 1911 г. Ombredanne предложил использование одноэтапной пластики при дистальной форме гипоспадии без деформации ствола полового члена. Однако долгое время никто не занимался этой проблемой, предпочитая многоэтапные методы оперативного лечения. И лишь в 1970 г. Американский уролог N.Hodgson разработал и внедрил серию операций, позволяющих выполнить одноэтапную коррекцию при любой стволовой и стволо-мошоночной форме гипоспадии, используя в качестве пластического материала кожу препуциального мешка и дорзальной поверхности полового члена.
В 1971 году H.S.Asopa опубликовал метод одноэтапной коррекции гипоспадии, создавая уретру из внутреннего листка препуциальной ткани. Артифициальный канал ротировался вентрально вместе с наружным листком, где выполнялся анастомоз с гипоспадическим меатусом и с головкой полового члена.
Спустя два года, в 1973 г., Devine и Horton при участии Bevan и Mustarde сообщили о применении одноэтапной пластики при дистальной форме гипоспадии в сочетании с глубокой хордой. Принцип операции заключается в создании уретры типа «flip-flap» путем сшивания двух треугольных лоскутов после иссечения фиброзной хорды.
Еще одной операцией типа «flip-flap» является операция, разработанная Mathieu, применяемая при дистальных формах гипоспадии без фиброзной хорды (104).
Принцип ротации проксимальной кожи для создания дистальной уретры использовал в своей методике Mustarde. Отличительным моментом данной операции является то, что лоскут предварительно сшивался в трубку на катетере, а затем ротировался дистально. Таким образом, линия уретрального шва обращалась в сторону кавернозных тел (58).
В 1980 г. Duckett предложил вариант технологии островчатого лоскута, при котором использовалась внутренняя поверхность препуциального мешка. В случае хорошо развитой крайней плоти эта методика позволяла создать дистальную уретру с локализацией гипоспадического меатуса от пеноскротального угла до дистальной трети полового члена.
Недостатком одноэтапных операций типа Hodgson-Ш и Duckett является анастомоз между гипоспадическим меатусом и артифициальной уретрой по типу «конец в конец». По данным разных литературных источников, наибольшее количество осложнений возникают в области этого анастомоза. Наиболее частыми осложнениями, возникающими после подобного рода операций, являются, свищи, и стенозы мочеиспускательного канала, которые достигают 31% (1, 6, 10, 17, 26).
В 1987 году Snyder модифицировал операцию J.Duckett, предложив очередную пластику уретры типа «flip-flap» на сосудистой ножке из кожи внутреннего листка крайней плоти. Операция, получившая название Snyder-III. Отличительным моментом от базового варианта операции является формирование уретральной трубки из двух кожных площадок. Данная операция выполнима у пациентов без выраженного искривления ствола полового члена.
В начале 90-х годов наиболее частые публикации в зарубежной литературе были посвящены дистальным формам гипоспадии, при которых применяется метод MAGPI (meatal advancement and glanuloplasty — перемещение меатуса кпереди и пластика головки полового члена). Этот метод в ряде случаев приводит к рецидиву — ретракции меатуса (106).
Проводя сравнительную характеристику между многоэтапными и одноэтапными операциями, следует подчеркнуть современную тенденцию к использованию одноэтапных технологий во всем мире (1, 11, 57, 58, 61, 62, 69, 77, 78, 86, 87, 89, 91, 93, 94, 95, 97, 98, 102, 116). Основным преимуществом этих операций является их одноэтапность. Используя одну из данных технологий, можно в кратчайший срок устранить врожденный порок полового члена и уретры с минимальной психоэмоциональной травмой для родителей и пациента в возрасте от 6 месяцев, что невозможно выполнить при многоэтапных методах оперативной коррекции по техническим причинам. Например, большинство урологов рекомендует выполнение уретропластики по технологии Duplay в возрасте 12-14 лет в связи с отставанием роста артифициальной уретры при половом созревании (58, 59).
К этому возрасту у подростков формируется комплекс неполноценности. Они становятся замкнутыми, отстают в учебе, у них не складываются отношения со сверстниками. К тому же, смена привычной обстановки, вынужденные контакты с медицинским персоналом, наркоз и оперативное пособие неблагоприятно сказываются на психоэмоциональном статусе ребенка; оперативное лечение необходимо производить в максимально ранние сроки (58).
Артифициальная уретра при одноэтапных операциях создается, как правило, из ткани, лишенной волосяных фолликулов, на широких сосудистых ножках, что способствует быстрому заживлению уретрального шва, исключает вероятность вирилизации уретры в пубертатном возрасте и позволяет избежать синдрома «короткой уретры» за счет пропорционального роста созданной уретры и кавернозных тел (1, 11, 57, 58, 61, 62, 69, 77, 78, 86, 87, 89, 91, 93, 94, 95, 97, 98, 102, 116).
Совокупность оптимальных принципов оперативного пособия одноэтапных пластик мочеиспускательного канала выдвигает данную группу операций на особое положение в связи с качественно новым, патогенетически и физиологически обоснованным подходом к решению проблемы. Однако, несмотря на оптимизацию методов оперативного пособия и применения комплексного подхода в решении проблемы оперативного лечения гипоспадии, остается высоким процент послеоперационных осложнений. Это обстоятельство обусловило продолжение поиска оптимальных методов лечения, определение показаний к той или иной пластике мочеиспускательного канала в зависимости от наличия выраженности хорды, состояния существующей уретры или степени выраженности кожи полового члена. Использование методик одноэтапной коррекции гипоспадии, по данным различных авторов, позволило избежать целого ряда послеоперационных осложнений, часто встречающихся при использовании многоэтапных операций (1, 11, 57, 58, 61, 62, 69, 77, 78, 86, 87, 89, 91, 93, 94, 95, 97, 98, 102, 116).
Таким образом, подводя итоги проведенного обзора литературы, можно заключить:
1) В настоящее время нет единой концепции в лечении гипоспадии, и не существует четких показаний и противопоказаний к тому или иному виду оперативного лечения.
2) Несмотря на глубокое изучение принципов оперативного лечения гипоспадии во всем мире, существует ряд факторов, приводящих к развитию осложнений в послеоперационном периоде, которые связаны с ошибками в выборе тактики лечения, начиная с предоперационной подготовки и кончая послеоперационным ведением.