Водянка оболочек яичка (Гидроцеле)

Водянка оболочек яичка или гидроцеле (от греческого «гидро» — вода, «целе»— выпячивание) — заболевание, обусловленное скоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка. В норме эта жидкость окружает яичко и является одной из его оболочек или стенок мошонки.

Этиология

Влагалищная оболочка формируется вместе с яичком в брюшной полости при развитии плода в утробе матери. Это часть брюшины, которая в процессе развития плода опускается в мошонку вместе с яичком. Функция влагалищной оболочки яичка заключается в вырабатывании жидкости, служащей смазкой для яичка и способствующей его свободному перемещению внутри мошонки.
В норме существует баланс между выработкой этой жидкости и её обратным всасыванием. При снижении способности влагалищной оболочки всасывать вырабатываемую ей жидкость возникает диспропорция этого процесса, что приводит к избыточному накоплению жидкости и развитию водянки.

Этиология и патогенез

У детей часто существует врождённое незаращение связки между брюшной полостью и влагалищной оболочкой яичка. Эту патологию называют сообщающейся водянкой оболочек яичка. Она встречается у 6% новорождённых и примерно в половине случаев проходит самостоятельно. Другие причины водянки яичка — острое и хроническое воспаление яичка и его придатка (орхит, эпидидимит), травма мошонки, новообразования органов мошонки, поражение паховых и тазовых лимфатических узлов (метастазы опухоли), тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность, паразитарные заболевания с нарушением лимфотока (филяриатоз).
Водянка оболочек яичка может возникнуть как осложнение после операции по поводу варикоцеле или различных видов грыжесечения (при паховых грыжах), длительного ношения бандажа. Рост размеров водянки оболочек яичка может быть как достаточно медленным (несколько лет), так и быстрым (несколько недель), что зависит от причин образования водянки и компенсаторных возможностей организма.
Травмы и воспалительные заболевания яичка и его придатка могут привести к образованию острой водянки, в результате острого воспаления собственной влагалищной оболочки со скоплением экссудата и фибрина в полости между её листками. Крайне редко происходит нагноение экссудата. При отложении на поверхности собственной оболочки яичка большого количества фибрина может произойти частичное или полное сращение двух листков этой оболочки. Иногда острая водянка оболочек яичка после стихания её симптомов переходит в хроническую. Нередко водянка возникает через долгое время после закончившегося воспалительного процесса яичка и его придатка, хроническая водянка может развиваться также под влиянием незначительной хронической малозаметной травмы.
В патогенезе водянки оболочек яичка одним из основных факторов считают склеротические изменения влагалищной оболочки, возникающие вследствие нарушения лимфооттока с последующим угнетением микроциркуляции. Скопление жидкости в полости оболочек яичка колеблется от нескольких десятков миллилитров до 2–3л. Описаны казуистические случаи, когда количество водяночной жидкости составляло более 20л. По своему составу водяночная жидкость близка к транссудату, она прозрачная, янтарно-жёлтого или зеленоватого цвета, опалесцирует при ярком освещении, без запаха. При микроскопическом исследовании обнаруживают отдельные клетки эндотелия, единичные лейкоциты, эритроциты и кристаллы холестерина. Обычная реакция жидкости нейтральная, относительная плотность 1012–1020, белок 4–5%. При сопутствующей травме может возникать гематоцеле. В этом случае водяночная жидкость имеет примесь крови. При сопутствующем остром орхоэпидидимите экссудат мутный, оболочки утолщены, гиперемированы, с резко инъецированными сосудами.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от формы заболевания. При врождённой сообщающейся водянке серозная жидкость в положении больного лёжа или при давлении на мошонку может легко переместиться в брюшную полость, в силу чего припухлость мошонки исчезает.
При осмотре больного пальпаторно определяют эластическое образование, обнаружить яичко в котором не всегда возможно. При пальпации яичко определяют только при небольших размерах водяночного образования.
По клиническому течению различают острую и хроническую водянку оболочек яичка. Острую водянку характеризуют припухлость и напряжённость мошонки. Гиперемия кожи мошонки и болезненность при пальпации выражены в различной степени. Острая водянка чаще всего сопровождает орхоэпидидимит, фуникулит, специфический и неспецифический уретрит, туберкулёз и другие заболевания. При остром воспалительном процессе и наличии жидкости яичко трудно дифференцировать из-за возникновения резкой боли при пальпации. У больного повышается температура до фебрильных цифр, иногда возникает гектическая лихорадка. Противовоспалительное лечение, постельный режим, покой и использование суспензория приводят к стиханию воспалительного процесса, уменьшению и даже полному рассасыванию водяночного выпота.
Приобретённая хроническая водянка яичка не вызывает особых болевых ощущений и является одним из частых заболеваний. На возраст 20–30лет приходится до 70% случаев этого заболевания заболеваний. У детей оно возникает в 30% случаев, причём в половине из них заболевают дети в возрасте до 5лет. Хроническая водянка развивается медленно. Длительное время больной жалоб не предъявляет. Постепенное увеличение мошонки обычно мало их беспокоит. Накопление жидкости происходит медленно и незаметно. Обычно больные обращают внимание на припухлость мошонки лишь тогда, когда она заметно увеличивается, затрудняет ходьбу, возникают неприятные ощущения тяжести в паховом канале и семенном канатике. Водянки больших размеров вызывают затруднение при движении и снижают трудоспособность, а также могут отрицательно влиять на половую жизнь и мочеиспускание. Длительное давление избыточной жидкости на яички при двухстороннем гидроцеле может привести к нарушению сперматогенеза, который обычно восстанавливается после должного оперативного лечения водянки.
Гидроцеле не представляет опасности для жизни пациента, но причиняет эстетические и функциональные неудобства.
Яички при водянке расположены в задненижней части полости, наполненной жидкостью. Указанной субъективной симптоматики вполне достаточно, чтобы заподозрить водянку оболочек яичка.

Диагностика

Диагностика заболевания основана на характерных объективных данных. При осмотре отмечают одно- или двухсторонне увеличение мошонки. Решающий момент в распознавании водянки оболочек яичка — положительный симптом просвечивания (диафаноскопия). Симптом просвечивания при водянке бывает отрицательным лишь в тех случаях, когда оболочки после перенесённого воспаления резко утолщены или водяночная жидкость содержит примесь крови (гематоцеле).

При диафаноскопии отмечают просвечивание всего образования мошонки, однако методика не всегда информативна.
Наиболее информативный метод диагностики водянки оболочек яичка и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями — УЗИ. Современные возможности УЗИ мошонки позволяют отличать ликворную структуру при водянке и нормальный контур яичка, дифференцировать водянку оболочек яичка с его опухолями, водянкой семенного канатика, сперматоцеле, пахово-мошоночной и паховой грыжами. Иногда необходимо прибегать к пункции полости водянки и аспирации. Так возможно обнаружить признаки туберкулёза придатка яичка: бугристость придатка, чёткообразные изменения в семявыносящем протоке. При двухсторонних водянках яичка необходимо исключать и бруцеллёз, протекающий с явлениями полисерозита.

Лечение

Медикаментозных методов лечения водянки оболочек яичка не существует. Временную и быструю помощь больному можно оказать путём пункции и эвакуации водяночной жидкости с помощью шприца. Применение различных веществ для создания спаечного процесса между листками собственной влагалищной оболочки (раствор йода спиртовой, гидрокортизон) приводит к появлению болей в мошонке, её припухлости и повышению температуры. К подобным процедурам и этому виду лечения прибегают очень редко. После пункции водянки, как правило, возникает её рецидив. Пункционные, инъекционные и другие паллиативные методы оперативных пособий в настоящее время практически не применяют из-за рецидивов и осложнений.
Единственный радикальный способ, позволяющий избавиться от гидроцеле,— операция. Суть любого оперативного вмешательства, устраняющего гидроцеле,— ликвидация влагалищной оболочки яичка путем её рассечения и сшивания в вывернутом состоянии (операция Винкельманна), иссечение и удаление (операция Бергманна) или рассечение с последующим складыванием (пликацией) с помощью специальных швов (операция Лорда). Накопленный опыт большого числа таких операций показал, что яичко после вмешательства нормально функционирует и не причиняет человеку каких-либо беспокойств, если его влагалищная оболочка надёжно иссечена.
Противопоказаниями к операции — тяжёлые интеркуррентные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, что чаще всего бывает, естественно, у лиц пожилого и старческого возраста. При больших водянках у больных такой группы риска для улучшения качества жизни пациента в ряде случаев используют паллиативные методы лечения.
Наиболее эффективным способом лечения приобретённой водянки считают пликацию оболочек по Лорду, при которой травма рыхлой соединительной ткани мошонки минимальна.
Операция Лорда
Яичко оттягивают книзу, чтобы расслабить мышцу, его поднимающую. Между большим и указательным пальцами левой руки хирург зажимает семенной канатик в верхних отделах мошонки. Выполняют инфильтрирование канатика 1% раствором лидокаина. Этой же рукой фиксируют поражённую половину мошонки, натягивая на ней кожу, пережимают подкожные сосуды. Между видимыми сосудами мошонки делают поперечный разрез длиной 4см. Вскрывают мясистую оболочку и обнажают поверхность влагалищной. Фиксируют кожу, подкожную клетчатку и мясистую оболочку к влагалищной оболочке. Отделяют пальцем влагалищную оболочку, формируют карман, соответствующий размеру яичка. Затем вскрывают влагалищную оболочку и эвакуируют водяночную жидкость, после чего расширяют разрез влагалищной оболочки и выдавливают из него яичко, которое исследуют визуально и пальпаторно. Приподнимая яичко, натягивают влагалищную оболочку, присборивают париетальный листок влагалищной оболочки несколькими рассасывающими швами, после чего по всему периметру яичка накладывают 6–8 таких швов. С помощью ретрактора погружают яичко в мошоночный карман под мясистой оболочкой и заключительным этапом накладывают узловые швы через все слои (кожу, мясистую оболочку и рыхлую соединительную ткань), изолируя подкожную жировую клетчатку. Дренаж не требуется.
Осложнения операции в виде гематом и рецидивов водянки очень редки, так как после операции не остаётся пространств, в которых возможно накопление водяночной жидкости.
Операция Винкельманна
Проводят разрез, соответствующий половине мошонки, в продольном направлении по передненаружной поверхности. В пределах кожного разреза рассекают послойно оболочки яичка до просвечивающейся влагалищной оболочки. Тупым и острым путём последнюю отделяют от внутренней семенной фасции, водяночный мешок полностью освобождают до места перехода париетального листка на яичко и придаток. Троакаром эвакуируют водяночную жидкость, затем рассекают париетальный листок влагалищной оболочки и выворачивают его, обнажая яичко. Производят ревизию яичка и его придатка. Края париетального листка влагалищной оболочки ушивают узловыми или непрерывными швами позади яичка и его придатка. Края ушитой оболочки не должны сдавливать семенной канатик. Проводят тщательный гемостаз, после чего яичко погружают в мошонку. В нижний угол раны или через контрапертуру в области дна мошонки устанавливают резиновый дренаж на 1сут с целью профилактики образования гематом. Рану мошонки послойно ушивают кетгутовыми швами.
Сообщающиеся водянки оболочек яичка у детей рекомендуют оперировать не ранее чем в 1,5–2года. Делают разрез выше и параллельно паховой связке, рассекают переднюю стенку пахового канала. Выделяют незаращённый влагалищный отросток брюшины, затем вскрывают его в средней части, проксимальный конец отростка брюшины отделяют от элементов семенного канатика и обрабатывают как грыжевой мешок при косой паховой грыже. Дистальный конец его отделяют от элементов семенного канатика и отсекают у верхнего полюса яичка. Эвакуируют водяночную жидкость и выполняют описанную выше операцию Винкельманна, после чего проводят пластику пахового канала.
В послеоперационном периоде назначают анальгезирующие и противовоспалительные препараты. Физическую нагрузку пациентам не рекомендуют в течение 2мес.
Операция Бергманна
После вскрытия водяночной полости собственную оболочку тупым путём отделяют и резецируют на всем протяжении, отступив от яичка 0,5–0,8см. Оставшийся край оболочки обшивают непрерывным кетгутовым швом, затем яичко погружают в мошонку. Проводят тщательный гемостаз. Полость мошонки дренируют резиновым выпускником 1–2сут для профилактики гематомы. Рану послойно ушивают.
Осложнения
Наиболее частые осложнения оперативных вмешательств по поводу водянки — воспаление яичка, связанное с его механическим раздражением во время операции, и отёк мошонки. Эти осложнения, в той или иной степени, присутствуют в 20–50% случаев. Однако они проходят у всех практически самостоятельно в течение 2нед после операции. В некоторых случаях при осложнениях необходимо назначение антибиотиков и противовоспалительных препаратов.
Другое возможное осложнение при операциях по поводу водянки — кровотечение с образованием гематомы мошонки. Именно поэтому, как и при любой операции на мошонке необходим тщательный гемостаз и обязательное дренирование полости на заключительном этапе операции.
Чем выше профессиональный опыт оперирующего врача, тем частота возможных осложнений оперативного вмешательства ниже.

Прогноз

Прогноз при водянке оболочек яичка обычно благоприятный, однако при больших размерах и длительном сдавлении экссудатом может наступить атрофия яичка с нарушением сперматогенеза.